SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI SISWA

PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)

SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Hubungan denga Siswa* : Ayah/Ibu/Wali *coret yang tidak perlu
No. KTP : …………………………………………………………….
Nomor Telepon : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Selaku Orang Tua*/Wali* dari :

Nama Siswa : …………………………………………………………….

NIS : …………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan siswa/i tersebut diatas untuk mengikuti Pembelajaran Tatap

Muka (PTM) di SMK Gerbang Raja (SMK Farmasi) Tenggarong secara
bertahap selama masa kebiasaan baru;
2. Bersedia membimbing dan mengawasi untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
di Sekolah;
3. Bersedia menginformasikan kepada Wali Kelas melalui Grup
Whatsapp/SMS/Telpon jika sudah meninggalkan dan telah sampai
rumah/kos;
4. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta Standar Protokol
Kesehatan yang telah di tetapkan Sekolah;
5. Bersedia mengikuti jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak
sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tenggarong , ……………………. 2021

Orang Tua*/Wali*,
Materai
10.000

(Nama Lengkap Orang Tua/Wali)