SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI SISWA BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

Selaku orang tua/wali dari siswa baru :

Nama : …………………………………………………………………………………………

NISN : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin *) : Laki-laki Perempuan

Sekolah Asal : …………………………………………………………………………………………

AKL MPLB Pemasaran BP

Jurusan *) :
Perhotelan TJTK Kuliner Busana

Alamat : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa menerima sepenuhnya atas pilihan Jurusan yang diampu oleh
anak kami, menerima semua aturan yang berlaku di SMK Negeri 1 Kota Serang sebagai siswa
baru dengan nama tersebut di atas. Dan apabila melanggar aturan yang sudah ditetapkan oleh
SMK Negeri 1 Kota Serang, maka selaku Orang tua/Wali bersedia menerima sangsi yang
diberikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk bisa dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang, Juli 2022

Yang menyatakan,
Orang Tua Siswa/Wali

Materai
10.000

……………………………………

*) beri tanda ceklis ()