KESISWAAN

Form 3

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………

NISN : …………………………………………………………………………………………………………………

Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………

No. HP : …………………………………………………………………………………………………………………

Dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab Saya Menyatakan :

1. Selama menjadi siswa SMAN 2 Kota Bengkulu akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan
sekolah serta mematuhi semua Tata Tertib dan Aturan Sekolah.
2. Saya akan bijak dalam menggunakan sosial media dan berhati-hati untuk membuat status baik
berupa tulisan, gambar ataupun video di dalam lingkungan sekolah maupun di luar sekolah yang
dapat melanggar norma unsur SARA.
3. Saya akan bertuturkata yang baik dan santun terhadap siapapun (terhadap orang tua, terhadap
guru dan tenaga kependidikan serta terhadapsesama teman).
4. Saya tidak akan melakukan/terlibat dalam Tindakan bullying baik di sekolah maupun di luar
sekolah.
5. Saya tidak akan terlibat dalam perbuatan kriminal dan asusila yang bertentangan dengan hukum
baik perdata maupun pidana di sekolah dan di luar sekolah.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia diberikan sanksi Siap untuk dikeluarkan dari
SMAN 2 Kota Bengkulu dan saya tidak akan menuntut apapun dari pihak sekolah SMAN 2 Kota Bengkulu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan dengan sadar serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Bengkulu,…………………………………

Menyetujui / Mengetahui

Orang Tua / Wali Murid Saya Yang Bersangkutan

(………………………………………………..) (……………………………………………….)
 KESISWAAN
Form 3

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………

NIS : …………………………………………………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………

No. HP : …………………………………………………………………………………………………………………

Dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab Saya Menyatakan :

1. Selama menjadi siswa SMAN 2 Kota Bengkulu akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan
sekolah serta mematuhi semua Tata Tertib dan Aturan Sekolah.
2. Saya tidak akan pernah lagi melakukan pelanggaran dan tatatertib dalam bentuk apapun.
3. Saya akan bertuturkata yang baik terhadap siapapun (terhadap orang tua, terhadap guru dan
tenaga kependidikan serta terhadapsesama teman.

Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia diberikan sanksi mengundurkan dari
sebagai siswa SMA Negeri 2 Kota Bengkulu atau dikembalikan kepada orang tua dan wali siswa . dan
saya tidak akan menuntut apapun dari pihak sekolah SMAN 2 Kota Bengkulu.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan dengan sadar serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Bengkulu,…………………………………

Menyetujui / Mengetahui

Orang Tua / Wali Murid Saya Yang Bersangkutan

Materai

10 K

(………………………………………………..) (……………………………………………….)

Guru BK

(………………………………………………..)

Mengetahui

Wakasek Kesiswaan SMAN 2 Bengkulu

KESISWAAN
Form 3

(………………………………………………..)