SURAT PERNYATAAN ORANG TUA MENGIJINKAN BELAJAR

MENGAJAR DISEKOLAH SECARA ROLLING

SMKN 6 BALIKPAPAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………….…………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………..

No HP : ………………………………………………………………………..……

Selaku orang tua / wali dari siswa :

Nama Siswa : …………………………………………………………………..………….

Kelas : ……………………………………………………………….……………..

No HP : …………………………………………………………………………..…..

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh :

MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN * putra-putri saya untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap
Muka di Semester ganjil Tahun Pelajaran 2021-2022.

Saya siap :

1. Mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol kesehatan dan pencegahan
Covid-19.
2. Mematuhi dan mendukung moda pembelajaran yang dilaksanakan selama masa pandemi Covid-19.
3. Apabila dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka putra-putri kami terdampak gejala Covid-19,
kami tidak akan menuntut pihak sekolah.
4. Tidak mengijinkan putra-putri kami membawa kendaraan jika belum memiliki SIM.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Balikpapan,..............September 2021

Siswa Orang Tua / Wali

Materai 10000

(………………………………..) (……………………………. )

Catatan : (* Coret yang tidak perlu )