F/821/WKS4/5

9 Mei 2019
PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
ISLAMIYAH SERUA
Jl. Raya Serua No. 23 Bojongsari Depok 16517 Telp/Fax (021) 742 0065
Website: www.smki23.sch.id | Email : smki23@gmail.com

Form Penelurusan Alumni SMK Islamiyah Serua

1. Nama lengkap : .........................................................................................................................
2. NISN : .........................................................................................................................
3. Kompetensi Keahlian : .........................................................................................................................
4. Lulus (bulan/tahun) : ..........................................................................................................................
5. Alamat sekarang : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
6. Nomor Telepon/HP : .........................................................................................................................
7. E-mail : .........................................................................................................................
8. Kegiatan setelah lulus: *) centang salah satu

Bekerja Kuliah Wirausaha Belum Bekerja/Kuliah

Petunjuk :
1) Bekerja  langsung mengisi Boks untuk yang Bekerja (mulai pertanyaan no. 9)
2) Kuliah  langsung mengisi Boks untuk yang Kuliah (mulai pertanyaan no.14)
3) Wirausaha  langsung mengisi Boks untuk yang Wirausaha (mulai pertanyaan no.19)
4) Belum Bekerja/Belum Kuliah  langsung mengisi Boks untuk yang Belum Bekerja/Belum Kuliah (mulai
pertanyaan no. 25)
Boks untuk yang Bekerja
9. Nama Perusahaan / Industri / Lembaga : …………………………………………………………………….
10. Alamat Perusahaan / Industri / Lembaga : …………………………………………………………………….
11. Nomor Telepon Perusahaan : …………………………………………………………………….
12. Sektor Perusahaan / Industri : …………………………………………………………………….
13. Bulan dan Tahun Masuk Kerja : …………………………………………………………………….
Boks untuk yang Kuliah
14. Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………….
15. Alamat Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………….
16. Fakultas / Jurusan : ………………………………… / .……………………………….
17. Jenjang : D1/D2/D3/D4/S1 *) coret yang tidak perlu
18. Bulan dan Tahun Masuk Kuliah : …………………………………………………………………….
Boks untuk yang Wirausaha
19. Nama Usaha : …………………………………………………………………….
20. Alamat Usaha : …………………………………………………………………….
21. Nomor Telepon Tempat Usaha : …………………………………………………………………….
22. Bidang Usaha : …………………………………………………………………….
23. Jumlah Karyawan : …………………………………………………………………….
24. Bulan dan Tahun Membuka Usaha : …………………………………………………………………….
Boks untuk yang Belum Bekerja/Belum Kuliah
25. Kegiatan apa yang anda lakukan sekarang ? *) centang salah satu
Mencari Pekerjaan
Mencari Perguruan Tinggi
Lainnya, sebutkan ………………………………………………………………………………………
Catatan :
 Formulir dapat dikumpulkan langsung di Ruang BKK SMK ISLAMIYAH SERUA dan dapat dikirim melalui POS atau
dengan Email ke smkiserua23@gmail.com
Depok, ………………………………
Tandatangan,

……………………………….........………