PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………
NIP/NIK : ………………………………………………………………………………
NUPTK/NPK : ………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………
Tempat Tugas : ………………………………………………………………………………
Telp. Tempat Tugas : ………………………………………………………………………………
Alamat Tempat Tugas : ………………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………………………

Dengan ini Saya menyatakan akan bersungguh-sungguh mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru
(PPG) Dalam Jabatan Tahun 2021 sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan. Apabila dalam mengikuti
kegiatan Program PPG Dalam Jabatan Tahun 2021, Saya:
1. Tidak dapat mengikuti rangkaian kegiatan dan/atau menyelesaikan program PPG Dalam Jabatan
dengan alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan setelah dikeluarkannya Keputusan
Direktur Jenderal Pendidikan Islam, maka saya tidak berhak lagi untuk memperoleh pembiayaan
program PPG Dalam Jabatan dalam 5 (lima) tahun berikutnya.
2. Terbukti melakukan kelalaian, pelanggaran, dan kesalahan lainnya yang dinilai oleh unit
penyelenggara sebagai pelanggaran berat, maka saya bersedia didiskualifikasi dari keikutsertaan
Program PPG Dalam Jabatan dalam 5 (lima) tahun berikutnya.
3. Dalam hal saya mengalami sakit, melahirkan, atau dalam keadaan kahar (force majeure), Saya
tetap akan menyampaikan informasi secara tertulis disertai dokumen pendukung kepada lembaga
penyelenggara program PPG Dalam Jabatan dan/atau Kementerian Agama melalui Direktorat
Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah sebagai bahan pertimbangan untuk mengikuti program
PPG Dalam Jabatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., ………….. 2021

Calon Mahasiswa,

Meterai 10000

(…………………………................)
NPK/NUPTK