SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

DENGAN SKEMA CICILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Mahasiswa :
……………………………………………………………………………………

NPM (Nomor Pokok Mahasiswa) :

………………………………
Sarjana (S1) Reguler / Paralel
Program/Jenjang Pendidikan *) : Diploma/Vokasi
/ Kelas International*

Magister/S2 Doktoral/S3

Profesi Spesialis
X
Program Studi/Jurusan/Peminatan X
:
……………………………………………………………………………………

Alamat/tempat tinggal :
……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Nomor Telepon Rumah/HP : :

……………………………………………………………………………………

Alamat Email : :
……………………………………………………………………………………

Menyatakan :

1) Mengajukan permohonan dispensasi pembayaran biaya pendidikan Universitas Indonesia, dengan skema pembayaran sebagai berikut :

Term / Semester / Tahun Ajaran : 2

1 GENAP 2019/2020

Total Biaya Pendidikan : Rp.

………………………….

Terbilang :
………………………………………………………………………………………………………………………

Skema pembayaran :

Tahap
Periode/Tanggal Pembayaran Jumlah Keterangan
Pembayaran

Cicilan 1 23 Januari 2020 s.d. 10 Februari 2020 Rp. ……………………… 50%

Cicilan 2 1 Maret 2020 s.d. 20 Maret 2020 Rp. ……………………… 30%
Cicilan 3 1 April 2020 s.d. 20 April 2020 Rp. ……………………… 20%

Jumlah Rp. 100%

2) Bersedia memenuhi semua kewajiban dalam melaksanakan registrasi administrasi, dan akan membayar/ melunasi biaya pendidikan periode
semester/term berjalan sesuai jadwal dan ketentuan yang berlaku.

3) Bersedia menerima sanksi yang ditetapkan Universitas Indonesia apabila tidak memenuhi kewajiban dan atau tidak melaksanakan
pembayaran biaya pendidikan semester/term berjalan sesuai dengan tahapan/ skema dan jadwal pembayaran.

Depok, ………………………………………

Mengetahui/Menyetujui : Yang menyatakan,

Wakil Dekan Bidang Sumber Daya, Ventura,

dan Administrasi Umum,
materai 6000

Parulian Paidi Aritonang, S.H., LL.M., MPP. (Nama: )

NIP197611112008121003 (NPM : )

*mohon dipilih sesuai program

-print menggunakan kertas Legal