SURAT PERNYATAAN MAHA…

Lampiran Surat Keputusan Nomor : 015A/01.1-A/II/2021

Tanggal 24 Maret 2021

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA BARU ANGKATAN SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK
2021-2022
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI NASIONAL

Reguler/Reguler Sore (Karyawan)*

Jaket
Almamater
S/M/L/XL/XXL*
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
............................................................................................................
Alamat :
............................................................................................................
:
............................................................................................................
Nomor Telepon/HP :
............................................................................................................
e-mail :
............................................................................................................
Status : Mahasiswa Institut Sains dan Teknologi Nasional
(Ganjil/Genap)
Program Studi : .................................. Angkatan
2021/2022 dengan
Nomor Formulir Online : ................................ Program
Pendidikan :
Strata 1 (S-1), Diploma 3 (D-3), Starta 2 (S-2), Profesi
Apoteker. (*)
Nama Orang Tua/Wali :
............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

Bersedia dan sanggup membayar (Tunai Penuh / Angsuran)* dari tarif biaya
pendidikan yang dibebankan sebagaimana ditetapkan dalam Surat Keputusan
Majelis Tinggi Institut Sains dan Teknologi Nasional nomor : 015A/01.1-
A/II/2021 tanggal 24 Maret 2021 tentang Tarif Biaya Pendidikan Bagi Mahasiswa
Angkatan Tahun 2021/2022 Institut Sains dan Teknologi Nasional.
Bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib kampus yang ditetapkan oleh
Rektor Institut Sains dan Teknologi Nasional.
Bersedia mematuhi segala ketentuan lainnya yang ditetapkan oleh Badan Pengurus
Perguruan “Cikini”.
 Perguruan “Cikini”.
Bersedia menerima segala sanksi apabila dikemudian hari saya melakukan
pelanggaran terhadap peraturan, ketentuan dan tata tertib kampus yang berlaku
di Institut Sains dan Teknologi Nasional.
Jika saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa Institut Sains dan Teknologi
Nasional setelah membayar Biaya Kuliah serta telah melaksanakan registrasi,
maka saya bersedia untuk tidak menuntut kembali uang pembayaran Biaya Kuliah
dengan alasan apapun.
Sanggup melunasi Biaya Kuliah sebelum pelaksanaan UAS (Ujian Akhir Semester)
bagi mahasiswa program D3/S1/S2 dan Ujian Tengah Semester (UTS) bagi
mahasiswa Profesi Apoteker. Apa bila saya tidak melunasi biaya kuliah sebelum
UTS/UAS maka saya tidak berhak mengikuti UTS/UAS untuk Semester yang
belum lunas.
Pembayaran Uang Kuliah Semester berikutnya hanya dapat dilakukan setelah uang
kuliah sebelumnya dilunasi.

Demikian pernyataan ini kami tandatangani dengan kesadaran dan tanpa tekanan
dari pihak manapun.

Jakarta, ..............................
Mengetahui / Menyetujui Yang Menyatakan :
Orang Tua / Wali Mahasiswa Mahasiswa

................................................... 2.
.................................................
(Tanda Tangan & Nama Lengkap) (Tanda Tangan
& Nama Lengkap)

Keterangan (*) : coret yang tidak perlu.