PRU/SPMI/FR-KU-04//R.

01/0122

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN AKADEMIK SEMESTER GANJIL / GENAP *
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
PROGRAM STUDI ……………………….

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua / Wali : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Nomor Handphone : ........................................................................................................
Email : ........................................................................................................

Dengan ini memberikan izin kepada Putra/Putri kami:

Nama Mahasiswa/i : ........................................................................................................
NIM : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Nomor Handphone : ........................................................................................................
Email : ........................................................................................................

Menerangkan bahwa kami menyetujui dan memberikan izin kepada Putra/Putri kami untuk
mengikuti kegiatan akademik (Kerja Praktik/KKN/Praktikum Offline Semester Genap
Tahun Akademik 2021/2022)* yang akan dilaksanakan oleh Universitas Pradita pada waktu
dan tempat yang telah ditentukan, selama masa Pandemi Covid-19.
Tim Satgas Covid-19 Universitas Pradita selalu menjalankan protokol kesehatan sesuai peraturan dan
ketentuan yang berlaku. Namun apabila di kemudian hari terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan
kepada mahasiswa yang bersangkutan, maka hal tersebut bukan menjadi tanggung jawab Universitas
Pradita. Oleh karena itu, Universitas Pradita tidak dapat dituntut secara hukum.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

…………….., …………………..… 20……

Mahasiswa, Orang tua/Wali

Materai 10.000

(.............................................. ) (..............................................)
NIM

Catatan: Scan dan Email kembali surat ini ke Koordinator atau Dosen (Kerja Praktik/KKN/Praktikum)*
* Coret yang tidak perlu
** Wajib menggunakan Materai 10.000 serta menyertakan fotocopy KTP Orang tua/Wali
Nomor kontak dan email Satgas Covid 19 Pradita University :
1. Bapak Andreas Nova : 0812-1751-8471 (andreas.nova@pradita.ac.id)
2. Bapak Freddy : 0821-5251-1500 (freddy.ming@pradita.ac.id)