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DEWAN PIMPINAN WILAYAH JAWA BARAT

PAT E L K I
PERSATUAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA
THE INDONESIAN ASSOCIATION OF MEDICAL LABORATORY TECHNOLOGIST
Sekretariat : Laboratorium Klinik Pramita Jl. LL.RE Martadinata No. 135 Bandung Telp. (022) 7271946 Fax. (022) 7234189
email : patelki_jabar@yahoo.com website : patelkijabar.blogspot.com

Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi *) sebagai anggota PATELKI
dan saya bersedia mentaati AD/ART, KODE ETIK dan ketentuan-ketentuan organisasi PATELKI, Adapun data-
data mengenai diri saya adalah sbb: (ISI DENGAN HURUF BALOK)

No Anggota : ...................................................................... (di isi DPP PATELKI)


Nama Lengkap : .........................................................................................................
Tempat, tanggal Lahir : .........................................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................................
Agama : .........................................................................................................
Status Pekerjaan : 1. PNS 2. TNI/POLRI 3. Swasta 4. Lain-lain ......................
Unit Kerja : .........................................................................................................
Alamat : Unit Kerja : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Kab/Kota : ............................... Provinsi : ........................................
Telp : ..................................... .. Fax: .............................................
Rumah : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Kab/Kota : ............................... Provinsi : ........................................
Telp : ........................................ HP : .............................................
e-mail : ............................................................................................
No STR ; Berlaku sampai :
Pendidikan :
1. SMAK : ............................................................... Tahun : ............................
2. D III Analis Kes./Medis : ............................................................... Tahun : ............................
3. S1/DIV : ............................................................... Tahun : ............................
4. S2 : ............................................................... Tahun : ............................
5. S3 : ............................................................... Tahun : ............................

............................., ........................... 20........

Pas Photo 3x4

(tanda tangan & nama jelas) *) coret yang tidak perlu