SEKOLAH TINGGI FILSAFAT THEOLOGI JAKARTA

Jl. Proklamasi 27, Jakarta Pusat 10320

Telp. +62 21 390 4237 ext.120; Fax. +62 21 390 6096
Email: baasarjana@stftjakarta.ac.id
Website: http://stftjakarta.ac.id

FORMULIR A

Data Umum Calon Mahasiswa

Tahun Akademik: 20... /20…

I. CALON MAHASISWA
1. Nama Lengkap :.......................... .........................
(garis bawahi nama keluarga/marga anda)
2. Tempat dan Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Alamat
Lengkap :.....................................................
.....................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos: . . . . . . . . . . . . . . . .
Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Baptis pada tanggal/di Gereja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Sidi pada tanggal/di gereja : .. ................................................
6. Anak ke- : . . . . . . dari . . . . orang bersaudara
7. Status Perkawinan : belum menikah/menikah, dengan . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . anak
(sebutkan jumlahnya)

II. ORANGTUA/WALI/SUAMI/ISTRI
1. Nama Lengkap Ayah :.....................................................
2. Nama Lengkap Ibu : ................................. ...................
3. Alamat Lengkap Orangtua :...................................................
......................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos: . . . . . . . . . . . . . . . .
Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Pekerjaan Orangtua :...................................................
5. Nama Lengkap Wali :....................................................
6. Alamat Lengkap Wali :................................ ....................
....................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos: . . . . . . . . . . . . . . . .
Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Pekerjaan Wali :.....................................................
8. Nama Lengkap Suami/Istri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9. Pekerjaan
Suami/Istri :.....................................................

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 SEKOLAH TINGGI FILSAFAT THEOLOGI JAKARTA
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III. GEREJA YANG MEMBERI REKOMENDASI

1. Nama Lembaga / Jemaat / Personal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Alamat Lengkap :....................................................
......................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos: . . . . . . . . . . . . . . . .
Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail: . . . . . . . . . .
....................................
3. Nama Sinode dari Gereja ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. INDIVIDU/ORANG DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI (CONTACT PERSON)
1. Nama Lengkap :................................ .....................
2. Hubungan dengan Calon :.....................................................
3. Alamat Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...
...................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos: . . . . . . . . . . . . . . . .
Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. TANDA TANGAN
Jakarta, ...........................…………………, 20...
Mengetahui :
Orangtua/wali/suami/istri Tanda tangan Calon,

( ………………………………. ) ( ……………………………. )