Anda di halaman 1dari 1

TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN UDARA

DATA PRIBADI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ...............................................................


2. Tempat, tanggal lahir : ...............................................................
3. Agama : ...............................................................
4. Suku bangsa : ...............................................................
5. Asal Panda / No. Daerah : ...............................................................
6. Tinggi badan / berat badan : ...............................................................
7. Alamat calon : ...............................................................
(kode pos & Nomor telepon) : ...............................................................
8. Asal sekolah (SMU / sederajat) : ...............................................................
a. Status : Negeri/Disamakan/Diakui/Terakreditasi*)
b. Jurusan : ...............................................................
c. Tahun Lulus : ...............................................................
d. NUS dan NUN terendah : ...............................................................
e. Rata rata Nilai Akhir : ...............................................................
f. Nilai akhir Matematika : ...............................................................
9. Pernah mendaftar TNI AU : ...............................................................
(sampai tingkat pusat) : ...............................................................
10.Nama Ayah / pekerjaan : ...............................................................
(pangkat & kesatuan) : ...............................................................
11.Nama Ibu / pekerjaan : ...............................................................
(pangkat & kesatuan) : ...............................................................
12.Alamat orang tua : ...............................................................
(kode pos & Nomor telepon) : ...............................................................
13.Nama wali / Pekerjaan : ...............................................................
(kode pos & nomor telepon) : ...............................................................
14.Alamat wali : ...............................................................
(kode pos & nomor telepon) : ...............................................................
............... , .............................. 20….
Yang bersangkutan/Pelamar

............................................
Catatan :
1. Tulis dengan huruf balok/kapital
2. Lingkari yang sesuai. *)

Anda mungkin juga menyukai