KEMENTERIAN AGAMA RI

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUMATERA UTARA

MEDAN
Jl. Willem Iskandar Pasar V Telp. 6615683-6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN AKADEMIK MAHASISWA YANG BERLAKU
DI UIN SUMATERA UTARA MEDAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki ; 2. Perempuan ;
Nomor Testing/NIM : .................................................................................................................
Fakultas / Prodi : .................................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................................
.................................................................................................................
Desa / Kelurahan : .................................................................................................................
Kab / Kota : .................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Bersedia mentaati Tata Tertib dan Etika Akademik yang berlaku di UIN
Sumatera Utara Medan.
2. Bersedia menerima hukuman ringan, sedang, maupun berat, jika saya
melakukan pelanggaran terhadap Tata Tertib dan Etika Akademik yang berlaku
di UIN Sumatera Utara Medan.
3. Bersedia menjalani test urine pada saat dibutuhkan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari saya melanggar isi pernyataan ini saya bersedia menerima tindakan
dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UIN Sumatera Utara Medan.

Medan, .......................... 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

..............................................
Nama dan tanda tangan