Jl. Willem Iskandar Pasar V Telp. 6615683-6622925, Fax. 6615683 Medan Estate 20371
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN AKADEMIK MAHASISWA YANG BERLAKU
DI UIN SUMATERA UTARA MEDAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................................................
: .................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir 2. Perempuan ;
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki ;
Nomor Testing/NIM : .................................................................................................................
Fakultas / Prodi : .................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................. .................................................................................................................
Materai 6.000
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Nama dan tanda tangan