SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ..............................................................................
...............................................................................

Bahwa selakau orangtua.wali mahasiswa:

Nama Mahasiswa : ...............................................................................
NIM : ...............................................................................
Semester : ..............................................................................
Prodi : ..............................................................................
Hubungan keluarga dengan mahasiswa : .....................................................

Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa:

Dengan ini memberikan * ijin/tidak memberikan ijin kepada anak saya tersebut untuk
mengikuti kegiatan pembelajaran dengan metode Luring untuk kegiatan Praktek
Klinik Keperawatan di.........................................dengan mematuhi protokol kesehatan
yang telah ditetapkan oleh Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya. Demikian surat
pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

.............................., .................................

Orangtua Mahasiswa

Materai 10.000

(...........................................) (.............................................)

 Coret yang tidak perlu