Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG

TUA/WALI CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Musfiardi

Alamat : Jl. Tanjung Pinang, Kel. Gunung Ibul, Kec. Prabumulih Timur

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:

Nama : Irza Arasyid

Tempat, Tgl lahir : Palembang, 14 Juni 2001

Asal Universitas : Universitas Sriwijaya

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya jika terjadi masalah kesehatan
selama kegiatan kuliah kerja nyata (KKN) dengan biaya di tanggung orang tua.

Surat ini saya buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksanaan dari pihak manapun juga.

Indralaya, 03 Maret 2022


Orang tua/Wali

Anda mungkin juga menyukai