HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK ELEKTRO

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
Alamat: Jl.Batam No.06 – Kampus Bukit Indah – Kecamatan Muara Satu – Lhokseumawe
Mobile Phone +6282287422104 dan +6282233255840

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS HIMATRO FT – UNIMAL
PERIODE KEPENGURUSAN 2021/2022

Nama Lengkap : ...........................................................................

NIM : .......................................................................................................
Angkatan : .......................................................................................................
Foto Terbaru
Tempat / Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita * Berwarna
Agama : .......................................................................................................
4x6
Alamat Lengkap Asal : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Alamat domisili : .......................................................................................................
IPK : ……………………………………………..
Nomer Mobile Phone : ……………………………………………..
Email : ……………………………………………..
Riwayat Pendidikan
SD : .................................................................................................................................
SLTP : .................................................................................................................................
SMU/SMK : .................................................................................................................................
Lain-Lain : .................................................................................................................................

Pengalaman Organisasi dan kepanitiaan

1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
Hobby : ...............................................................................................................
Motto Hidup : ...............................................................................................................

Lingkari 2 bidang yang diminati :

- Olahraga - Kominfo - Pendidikan
- Humas - Kaderisasi
- Agama - Minat Bakat
- Kesekretariatan - Kewirausahaan
Lhokseumawe,...........2020

( .......................................)
NIM ...............................

SEKRETARIAT PANITIA : HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK ELEKTRO FT-UNIMAL

Jl. BatamNo. 06 PO. BOX 141 Lhokseumawe
Telp. +62 822 8742 2104
Website: www.unimal.ac.id
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK ELEKTRO
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
Alamat: Jl.Batam No.06 – Kampus Bukit Indah – Kecamatan Muara Satu – Lhokseumawe
Mobile Phone +6282287422104 dan +6282233255840

SURAT PERNYATAAN
CALON PENGURUS HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK ELEKTRO
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
PERIODE KEPENGURUSAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : .....................................................................................................
NIM : .....................................................................................................
Angkatan : .....................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita)*
Agama : .....................................................................................................
Alamat Lengkap Asal : .....................................................................................................
.......................................................................................................
Alamat di Malang : .....................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan ( kesediaan / tidak bersedia)* untuk menerima dan amanah
yang diberikan kepada saya sebagai pengurus HIMATRO FT-UNIMAL periode 2020/2021,
dan saya berjanji akan melaksanakan dan memperjuangkan amanah tersebut dengan penuh
tanggung jawab.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Lhokseumawe,................2020
Saya yang bertanda tangan,

(.............................................)

SEKRETARIAT PANITIA : HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK ELEKTRO FT-UNIMAL

Jl. BatamNo. 06 PO. BOX 141 Lhokseumawe
Telp. +62 822 8742 2104
Website: www.unimal.ac.id
 HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK ELEKTRO
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
Alamat: Jl.Batam No.06 – Kampus Bukit Indah – Kecamatan Muara Satu – Lhokseumawe
Mobile Phone +6282287422104 dan +6282233255840

NIM. ......................................
)* Coret yang tidak perlu

SEKRETARIAT PANITIA : HIMPUNAN MAHASISWA TEKNIK ELEKTRO FT-UNIMAL

Jl. BatamNo. 06 PO. BOX 141 Lhokseumawe
Telp. +62 822 8742 2104
Website: www.unimal.ac.id