FORM KONFIRMASI KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI (SMKK)

DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA
KARYA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021

NAMA :

JENIS KELAMIN :

INSTANSI :

JABATAN :

NO. HP :

EMAIL :

………………………,…………………2021
Peserta Acara Sistem Manajemen Keselamatan
Konstruksi (SMKK)

(………………………………..…………………)
NIP.
 DATA PESERTA KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI (SMKK)
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA
KARYA PROVINSI JAWA TIMUR

1. NAMA LENGKAP : …………………………………………………………

2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………

3. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………

4. PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………

5. N.I.P/ No. KTP : …………………………………………………………

6. NAMA INSTANSI/ UNIT KERJA : …………………………………………………………

8. JABATAN : …………………………………………………………

9. ALAMAT KANTOR : …………………………………………………………

NO. TELPON / HP : …………………………………………………………

10. ALAMAT RUMAH : …………………………………………………………

…………………………………………………………
NO. TELP / HP/ WA : …………………………………………………………

11. EMAIL : …………………………………………………………

Menyetujui ………………… , ……. September 2021

Atasan Langsung, Foto
3x4
dengan
latar merah

NIP. NIP.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI (SMKK)
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA
KARYA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2020

NAMA LENGKAP : ……………………………………………………………………

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………

N.I.P/ No. KTP : ……………………………………………………………………
ALAMAT RUMAH : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
NO. TELP / HP/ WA : ……………………………………………………………………

RIWAYAT PENDIDIKAN:
SD : .........................................................................................................................................
SMP : .........................................................................................................................................
SMA : .........................................................................................................................................
D3/S1 : .........................................................................................................................................
S2 .........................................................................................................................................

PENGALAMAN KERJA DI BIDANG KONSTRUKSI

1. .............................................................................. TAHUN................... SD TAHUN...............
2. .............................................................................. TAHUN................... SD TAHUN...............
3. .............................................................................. TAHUN................... SD TAHUN...............
4. .....................................................................................................................................................

PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI

1. .............................................................................. TAHUN................... SD TAHUN..............
2. .............................................................................. TAHUN................... SD TAHUN..............
3. .............................................................................. TAHUN................... SD TAHUN..............
4. ....................................................................................................................................................

……………….., ……. September 2021

NIP