KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TINGGI BERAT NAMA PEMERIKSA TTD

BADAN BADAN PEMERIKSA

DAERAH SULAWESI SELATAN
PANDA RIM TERPADU T.A.2021 .

NO. UJIAN : / /

BLANKO PEMERIKSAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI AWAL

PENERIMAAN TERPADU BAKOMSUS T.A. 2021

A. KETERANGAN DIRI CALON :

1. NAMA LENGKAP CALON
2. TEMPAT DAN TGL. LAHIR
3. UMUR PADA TGL 26 - 07 - 2021
4. ALAMAT LENGKAP CALON / TELP
5. IJAZAH SMA/MA/SMK/SPM/D-I/D-III/S1
a. JURUSAN
b. TAHUN LULUS
c. NILAI IJAZAH/NILAI RAPOR/IPK
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: .................... Tahun ................. Bulan ....................Hari.
: ................................................................................................
................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................

B. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI :

1. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :……………………….RANGKAP

2. AKTE KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR ASLI DAN COPY
YANG DILEGALISIR :……………………….RANGKAP
3. SEMUA IJAZAH YANG DIMILIKI (SD, SMP, SMA/MA/SMK/SPM, PT)
SKHU DAN TRANSKRIP NILAI ASLI DAN COPY YANG DILEGALISIR :……………………….RANGKAP
NO IJAZAH SD : ………………………………………………………………………………………………………
NO IJAZAH SMP : …………………………………………………………………………………………………….
NO IJAZAH SMA/SMK/SPM : ……………………………………………………………………………………….
NO IJAZAH PERGURUAN TINGGI : ……………………………………………………………………………….
NO SKHU SD : ………………………………………………………………………………………………………..
NO SKHU SMP : ………………………………………………………………………………………………………
NO SKHU SMA/SMK/SPM : …………………………………………………………………………………………
NO TRANSKIRP NILAI PERGURUAN TINGGI : ………………………………………………………………….
4. AKREDITASI PRODI DARI BAN PT (KHUSUS YANG SARJANA) :……………………….RANGKAP
NOMOR BAN PT DAN TAHUNNYA : ………………………………………………………………………………
5. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) DAN FOTOCOPY LEGALISIR
(KHUSUS PERAWAT DAN BIDAN) :……………………….RANGKAP
6. KETERANGAN BERBADAN SEHAT DAN FOTOCOPY LEGALISIR :……………………….RANGKAP
7. SKCK ASLI DAN FOTOCOPY LEGALISIR :……………………….RANGKAP
NOMOR SKCK DAN TANGGALNYA :………………………………………………………………………………
8. KTP DAN KK ASLI DAN COPY YANG DILEGALISIR :……………………….RANGKAP
NO KTP DAN TAHUN TERBIT : …………………………………………………………………………………….
NO KK DAN TAHUN TERBIT : ………………………………………………………………………………………
9. DAFTAR RIWAYAT HIDUP :……………………….RANGKAP
10.SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA/WALI :……………………….RANGKAP
11.SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH :……………………….RANGKAP
12.SURAT PERJANJIAN IDP ANGGOTA POLRI :……………………….RANGKAP
13.SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU
PERJANJIAN IKATAN DINAS :……………………….RANGKAP
14.SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI :……………………….RANGKAP
 2

15.SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN :……………………….RANGKAP

16.SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA
DALAM ORGANISASI/PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UUD 1945, NKRI DAN BHINEKA TUNGGAL IKA :……………………….RANGKAP
17.TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA KESUSILAAN DAN NORMA HUKUM :……………………….RANGKAP
18.PAS FOTO BERLATAR MERAH UKURAN 4 X 6 = 10 LEMBAR :……………………….RANGKAP

C. PEMERIKSA :

1. ADMINISTRASI a. N A M A : ........................................................
b. PANGKAT / NRP : ........................................................

c. TANDA TANGAN : ........................................................

d. TEMUAN :…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. IJAZAH /STTB SD, SMP & a. N A M A : ........................................................
SMA/MA/SMK/SPM b. PANGKAT / NIP : ........................................................

c. TANDA TANGAN : ........................................................

d. TEMUAN :…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
3. AKTE KELAHIRAN, a. N A M A : ........................................................
KTP DAN KK b. PANGKAT / NIP : ........................................................

c. TANDA TANGAN : ........................................................

d. TEMUAN :…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
4. IJASAH SARJANA a. N A M A : ........................................................
b. PANGKAT / NIP : ........................................................

c. TANDA TANGAN : ........................................................

d. TEMUAN : ………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Watampone, April 2021

PANITIA PEMBANTU RIM TERPADU T.A. 2021
PESERTA
KETUA TIM VERIFIKASI DAN RIKMIN

H. RUSTAN, S.HI, M.H.

NO. UJIAN PEMBINA NIP. 197612312005011023