BUKTI SERAH TERIMA BERKAS LAMARAN P3D DESA PURWODADI TAHUN 2022

NO. PENDAFTARAN : ....................................................................

ALAMAT : ....................................................................

NAMA : .....................................................................

NO HP : ………………………………………………………………..

FORMASI JABATAN : ………………………………………………………………..

TIDAK
NO CEKLIST BERKAS ADA KET
ADA
1. SURAT LAMARAN (DITULIS TANGAN)
2. FORMULIR PENDAFTARAN
3. DAFTAR RIAWAYAT HIDUP
4. PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
5. PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945
6. PERNYATAAN BERSEDIA BERBUAT BAIK, JUJUR DAN ADIL
7. PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA
8. PERNYATAAN TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA
9. PERNYATAAN SEDANG TIDAK DICABUT HAK PILIHNYA
10. PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA TINDAK PIDANA
11. PERNYATAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA PURWODADI
12. PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI PERANGKAT DESA
PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI BIAYA PENJARINGAN
13.
APABILA MENGUNDURKAN DIRI SAAT AKAN DILANTIK
PERNYATAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN LAMA
14.
(BAGI ANGGOTA BPD ATAU LEMBAGA DESA LAINNYA}.
SURAT KETERANGAN DARI PEMERINTAH DESA SETEMPAT
15.
(BAGI PELAMAR LUAR DAERAH)
16. FC KTP LEGALISIR
17. FC KK LEGALISIR
18. IJAZAH SD LEGALISIR
19. IJAZAH SLTP LEGALISIR
20. IJAZAH SLTA LEGALISIR
21. IJAZAH DI/DII/DIII LEGALISIR
22 IJAZAH S-1 LEGALISIR
23. IJAZAH S-2 LEGALISIR
24. IJAZAH S-3 LEGALISIR
25. AKTA KELAHIRAN LEGALISIR
26. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI
27. SKCK
28. SURAT KETERANGAN BEBAS PIDANA
29. PAS PHOTO 4x6 (MERAH) SEBANYAK 4 Lbr
30. BERKAS PRESTASI
31. BERKAS PENGABDIAN

Ket : Dalam Desa Luar Desa

Yang menyerahkan Berkas Penerima Berkas

...................................................... .................................................................
 PENILAIAN PENDIDIKAN, DEDIKASI DAN KEJUARAAN BERKAS LAMARAN P3D DESA
PURWODADI TAHUN 2022

NO. PENDAFTARAN : ....................................................................

ALAMAT : ....................................................................

NAMA : .....................................................................

NO HP : ………………………………………………………………..

FORMASI JABATAN : ……….. ………………….

NO BERKAS NILAI KET

1. IJAZAH TERAKHIR …………………..
2. DEDIKASI SEBAGAI …………………………….. SELAMA ……………………………..
3. KEJUARAAN TINGKAT ……………………

JUMLAH

Ket : Dalam Desa Luar Desa

Yang menyerahkan Berkas Penerima Berkas

...................................................... .................................................................