SURAT PERNYATAAN

BAHWA TANAH TIDAK DALAM STATUS SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………
NIK :………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir :………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………
Selaku pemilik tanah yang berlokasi :
Alamat :………………………………………………………………
Kelurahan :………………………………………………………………
Kecamatan :………………………………………………………………
Status Penguasaan Tanah :…………………………………………………………..
Bukti Hak :………………………………………………………………
Nama Pemilik Tanah :………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara dan atau dalam anggunan
perjanjian kredit dengan pihak ketiga. Oleh karena itu bilamana permohonan penerbitan
akta ikrar wakaf ini disetujui dan apabila dikemudian hari ternyata terjadi sengketa atas
tanah, maka kami setuju terhadap Akta Ikrar Wakaf yang diberikan untuk dibatalkan
tanpa menuntut biaya pengganti.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan
berkenaan dengan tata ruang, antara lain berupa pelaksanaan rencana jalan,
pelerabaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau / ruang terbuka hijau
dengan mengikuti ketentuan yang berlaku, maka kami sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan rencana
jalan, pelebaran jalan, penertiban garis sempadan jalan, dengan mengikuti peraturan
yang berlaku.
b. Menyesuaikan pengunaan tanah dan bangunan terhadap ketentuan peruntukan
tanah lokasi dimaksud berdasarkan ketentuan yang berlaku.
3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar
dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku.

……………………..,…………………..
Yang menyatakan,

( )

Mengetahui
Kepala Kampung…………………………

( )
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI NAZHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat tanggal lahir : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Telepon : .........................................................................

2. Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat tanggal lahir : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Telepon : .........................................................................

3. Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat tanggal lahir : .........................................................................
Agama : .........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Telepon : .........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan

administrasi dalam rangka Persyaratan Dokumen Akta Ikrar Wakaf sebagaimana diatur
dalam Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 564 Tahun 2022
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pendaftaran Tanah Wakaf, kami bersedia untuk menjadi
nazhir atas benda wakaf berupa :

Tanah : …………………………………………………
Luas : …………………………………………………
Wakif : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Peruntukan : …………………………………………………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

…………………, ………………………..
Hormat Kami,

1. ………………………………….. ( )

2. ………………………………….. ( )

3. ………………………………….. ( )
 PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tempat tanggal lahir : .........................................................................
Jabatan : .........................................................................
Bertindak untuk dan : .........................................................................
atas nama
Alamat : .........................................................................
Telepon : .........................................................................
E-mail : .........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan

administrasi dalam rangka Persyaratan Dokumen Akta Ikrar Wakaf sebagaimana diatur
dalam Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 564 Tahun 2022
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pendaftaran Tanah Wakaf, kami sebagai nazhir wakaf
bersedia untuk diaudit.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

…………………, ………………………..
Hormat Kami,

( )