KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR REGISTRASI ONLINE:

DAERAH KALIMANTAN TENGAH

PANITIA PENERIMAAN TARUNA AKPOL T.A. 2019
..................................................

BIODATA PESERTA PENERIMAAN TARUNA AKPOL T.A. 2019

I. DATA PESERTA:
1. NOMOR UJIAN POLDA: ...................... ASAL PENGIRIMAN (POLRES) : ......................
2. NAMA : .....................................................................................
3. TEMPAT/TGL LAHIR : .....................................................................................
4. SUKU *)/AGAMA : ...................................../...............................................
5. ALAMAT SESUAI PD BERKAS : .....................................................................................
6. NOMOR TLP/HP : .....................................................................................
7. TINGGI/BERAT BADAN **) : ...............................CM/.......................................KG
8. PENDIDIKAN TERKAHIR : .............. JURUSAN/PRODI : .....................................
9. NIK KTP : ......................................................................................
10. EMAIL : ......................................................................................
11. FACEBOOK : ......................................................................................
12. INSTAGRAM : ......................................................................................
13. SOSMED LAINNYA : ......................................................................................
14. DATA PENDIDIKAN : ......................................................................................
a. NAMA SD : ................................... TAHUN LULUS : ................. RATA2 HUAN : ..............
LULUS DI KOTA/KAB DAN PROPINSI : .................................................................
b. NAMA SMP : .................................... TAHUN LULUS : ................. RATA2 HUAN : ..............
LULUS DI KOTA/KAB DAN PROPINSI : .................................................................
c. NAMA SMA/MA/SMK : ........................ TAHUN LULUS : ................. RATA2 UN : ...............
LULUS DI KOTA/KAB DAN PROPINSI : ........................................... JURUSAN : ...............
d NAMA UNIV/PT : ................................ TAHUN LULUS : ............ RATA2 IPK : ...............
LULUS DI KOTA/KAB DAN PROPINSI : .................................. JURUSAN : ...............
e. BAGI YANG MASIH KELAS XII (LULUS TAHUN 2019) SMU/MA/SMK
RATA2 RAPOR SEMESTER I (SATU) : ..................................
15. TGL DIKELUARKANNYA E - KTP :..................................................................................
16. TGL DIKELUARKANNYA KK : ...................................................................................
 2

II. DATA ORANG TUA KANDUNG/WALI :

1. AYAH KANDUNG :
a. NAMA : .......................................................................................
b. TEMPAT/TGL LAHIR : .......................................................................................
c. PEKERJAAN : .......................................................................................
d. SUKU/AGAMA : .......................................................................................
e. NOMOR HP : .......................................................................................
f. ALAMAT : .......................................................................................
g. PEKERJAAN ***) : ......................................................................................
h. ALAMAT KANTOR : .......................................................................................
i. STATUS : HIDUP / MENINGGAL

2. IBU KANDUNG :
a. NAMA : .......................................................................................
b. TEMPAT/TGL LAHIR : .......................................................................................
c. PEKERJAAN : .......................................................................................
d. SUKU/AGAMA : .......................................................................................
e. NOMOR HP : .......................................................................................
f. ALAMAT : .......................................................................................
g. PEKERJAAN ***) : ......................................................................................
h. ALAMAT KANTOR : .......................................................................................
i. STATUS : HIDUP / MENINGGAL

3. WALI : (BAGI PESERTA DARI LUAR PROPINSI KALTENG/PENDATANG)

a. NAMA : .......................................................................................
b. TEMPAT/TGL LAHIR : .......................................................................................
c. PEKERJAAN : .......................................................................................
d. SUKU/AGAMA : .......................................................................................
e. NOMOR HP : .......................................................................................
f. ALAMAT : .......................................................................................
g. PEKERJAAN ***) : ......................................................................................
h. ALAMAT KANTOR : .......................................................................................
i. STATUS : HIDUP / MENINGGAL
 3

AGAR BIODATA INI DIBUAT DENGAN LENGKAP DAN SEBENAR-BENARNNYA DENGAN PENUH
KESADARAN, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERNYATA TIDAK SESUAI DENGAN DATA SEBENARNYA MAKA
SAYA BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI/HUKUMAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU.

......................................., .......................... 2019

PAS PHOTO
WARNA NAMA TERANG DAN TANDA TANGAN PESERTA
UKURAN
4X6
BACKGROUND
WARNA MERAH
.............................................................

Catatan :
(agar biodata ini dikumpulkan kepada Panitia Daerah di Sekretariat Polda 1 (satu) rangkap)

*) Suku mengikuti suku ayah kandung.

**) Tinggi dan berat badan disesuaikan pengukuran pada saat di Polres/Pabanrim.
***) Pekerjaan Ayah/Ibu/Wali agar ditulis sejelas-jelasnya, untuk Pekerjaan :
- Polri/TNI/PNS agar ditulis Nama Kantor, Pangkat/Gol, NRP/NIP dan Jabatan.
- Swasta agar ditulus jenis pekerjaannya contoh : Pedagang Makanan, Petani Padi, Pemborong, Tukang
Batu dan lain-lain, untuk alamat kantor diisi tempat aktivitas pekerjaan.
- BUMN / BUMD ditulis nama badan usahanya dan jabatan.