D

FORMULIR KEANGGOTAAN IBI

RANTING : ..........................................

PROPINSI JAWA BARAT

NAMA : .............................................................................
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ............................................................................
ALAMAT RUMAH : .............................................................................
Kelurahan : ..........................................................
Kecamatan : .........................................................
Kab / Kota : .........................................................
Telp / HP : ........................................................
NO. KTA / ID : ............................................................................
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS DI TAHUN LULUS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PPB. A
PPB. B
PPB. C
DIII
DIV
S1 / S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah O A B AB
NOMOR STR : …………………………………………………………………
TEMPAT TUGAS : ………………………………………………………………..
STATUS : PNS / PTT / MAGANG / PENSIUN / SWASTA/ BPM/ LAIN-LAIN
NOMER SIPB : ………………………………………………………………..

Tasikmalaya, ..............................

(..............................................)
Nama Anggota

Catatan :
1) MOHON DITULIS DENGAN HURUF CETAK
2) CORET YANG TIDAK PERLU