Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORMULIR

    Diunggah oleh

    Bintang Hendra Maharani
    12 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien rawat inap di Rumah Sakit Pelita Bintang. Formulir ini mengumpulkan informasi identitas pasien dan penanggung jawab serta memilih kelas perawatan, tanggal masuk, dan sumber rujukan pasien. Penanggung jawab setuju untuk mematuhi peraturan rumah sakit dan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan.

    Deskripsi Asli:

    formulir rawat inap

    Judul Asli

    formulir rawat inap 2

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien rawat inap di Rumah Sakit Pelita Bintang. Formulir ini mengumpulkan informasi identitas pasien dan penanggung jawab serta memilih kelas perawatan, tanggal masuk, dan sumber rujukan pasien. Penanggung jawab setuju untuk mematuhi peraturan rumah sakit dan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan1 halaman

    FORMULIR

    Diunggah oleh

    Bintang Hendra Maharani
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan pasien rawat inap di Rumah Sakit Pelita Bintang. Formulir ini mengumpulkan informasi identitas pasien dan penanggung jawab serta memilih kelas perawatan, tanggal masuk, dan sumber rujukan pasien. Penanggung jawab setuju untuk mematuhi peraturan rumah sakit dan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT PELITA BINTANG

    JL. BANDULAN N0. 03 MALANG, TELP (0341)991362


    LOGO Email : Rspelitabintang@gmail.com

    FORMULIR PENDAFTARAN RAWAT INAP

    No. Register : ......................................


    No. RM

    A. IDENTITAS PASIEN
    Nama Pasien* :......................................................................................... L/P
    Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................Agama : .....................
    Alamat : .................................................................NO : ............RT : ............RW : ............
    Kelurahan : .........................................Kecamatan : .....................................
    Kota/Wilayah : ...........................................Telepon : ........................................
    Pendidikan : .............................................................................................................................
    Pekerjaan : .............................................................................................................................
    Warga Negara : .............................................................................................................................

    B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


    Nama : ............................................................................................................................
    Alamat : .................................................................NO : ............RT : ............RW : ............
    Kelurahan : .........................................Kecamatan : .....................................
    Kota/Wilayah : ...........................................Telepon : ........................................
    Pekerjaan : .............................................................................................................................
    Hubungan dengan pasien : ......................................................................................pasien

    C. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA : ................................................................


    Diisi oleh petugas penerimaan pasien

    Jenis Ruang : ....................... Kelas : ....................... Kamar : ....................... Bed : .......................


    Tanggal Masuk : ....../....../........ Jam : ....................... Dokter Pengirim : ........................................
    Asal Pasien* : IGD / KLINIK / RUJUKAN
    Status Pasien* : Rumah Sakit / Pribadi / Rekanan
    Biaya Perawat* : Pribadi / Perusahan, Asuransi
    Kode Perusahaan, Asuransi : ..................................... Nama Perusahaan, Asuransi : .................................
    Surat Jaminan* : YA / TIDAK DPJP : .................................
    *Lingkari Salah Satu Jawaban

    SURAT PERNYATAAN
    Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia mematuhi peraturan rawat inap Rumah Sakit Bintang
    dan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan.

    Malang, ...........................
    Penanggung Jawab Pasien Petugas Penerimaan Pasien

    (...............................................................) (...............................................................)
    Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

    Anda mungkin juga menyukai