Anda di halaman 1dari 2

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

RAWAT INAP

Nomor Rekam Medis:


IDENTITASPASIEN CARA BAYAR
Nama Pasien : .................................................................................................  Umum
Tanggal Lahir : ........................................................Umur : .............................  BPJS
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan  Asuransi ............................
Alamat : .................................................................................................  Perusahaan .......................
Telepon : .................................................................................................  ...........................................
Email : ................................................................................................. Kasus polisi : Ya Tidak
Pekerjaan : ................................................................................................. Rujukan dari:
Pendidikan Terakhir : .................................................................................................  Dokter ...............................
No.KTP/SIM/Paspor : .................................................................................................  Puskesmas ........................
Agama : Islam Kristen Katolik Budha Hindu Konghucu  Klinik .................................
Status Pernikahan : Menikah Belum Menikah Duda/Janda
 RS ......................................
 ...........................................
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB KEJADIAN SELAMA PERAWATAN
Nama :  KTD Sentinel
Hubungan dengan ...................................................................................................  KTC KNC
Pasien  KPC Tidak ada
Alamat :  Infeksi Nosokomial
................................................................................................... ...............................................
Telepon :  Komplain
Pekerjaan ................................................................................................... ...............................................
No. ...............................................
KTP/SIM/Paspor ...................................................................................................
:
...................................................................................................
:
...................................................................................................
:
...................................................................................................
:
...................................................................................................
Diagnosis Kode ICD 10
Diagnosis Masuk :

Diagnosis Akhir :

Diagnosis :
tambahan

Nama Nama Operator Tanggal Kode ICD 9 CM


Operasi/Tindakan

Tanggal masuk RS : ...................................Jam : .............. Catatan Khusus (alergi, transfusi,


Tanggal keluar RS : ...................................Jam : .............. dll)
Lama dirawat : ...................................
Keadaan keluar: Cara keluar: Cara keluar dengan Lhokseumawe, .........................
 Sembuh  Atas izin dokter melarikan diri :
 Dapat berobat  Pulang atas permintaan sendiri  Pukul Melarikan diri :
jalan  Pindah ke RS lain ………………wib
 Meninggal  Melarikan diri  Pukul Menghubungi Pasien
sebelum 48 jam  Meninggal : …………….wib
 Meninggal  Lain-lain  Respon Pasien :
sesudah 48 jam ………………..
 Lain-lain
(................................................)
 Sudah dilaporkan kepada Nama dan tanda tangan PPJA
Security, Pukul ………..wib

Anda mungkin juga menyukai