Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FRM 1.3 Surat Persetujuan Rawat Inap

    Diunggah oleh

    anggi febriangga
    383 tayangan1 halaman
    Surat persetujuan rawat inap ini memberikan persetujuan pasien atau keluarga untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Elizabeth. Surat ini berisi persetujuan pasien untuk memberikan informasi kesehatan, menjalani pemeriksaan medis, dan menerima perawatan sesuai kebutuhan medis. Pasien juga setuju untuk mematuhi peraturan rumah sakit dan bertanggung jawab atas biaya perawatan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FRM 1.3 SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat persetujuan rawat inap ini memberikan persetujuan pasien atau keluarga untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Elizabeth. Surat ini berisi persetujuan pasien untuk memberikan informasi kesehatan, menjalani pemeriksaan medis, dan menerima perawatan sesuai kebutuhan medis. Pasien juga setuju untuk mematuhi peraturan rumah sakit dan bertanggung jawab atas biaya perawatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    383 tayangan1 halaman

    FRM 1.3 Surat Persetujuan Rawat Inap

    Diunggah oleh

    anggi febriangga
    Surat persetujuan rawat inap ini memberikan persetujuan pasien atau keluarga untuk mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Elizabeth. Surat ini berisi persetujuan pasien untuk memberikan informasi kesehatan, menjalani pemeriksaan medis, dan menerima perawatan sesuai kebutuhan medis. Pasien juga setuju untuk mematuhi peraturan rumah sakit dan bertanggung jawab atas biaya perawatan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

    RUMAH SAKIT ELIZABETH


    Jalan WR. Supratman No.2 Situbondo
    Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061
    Email : rs.elizabeth11@gmail.com
    TERAKREDITASI

    FRM 1.3

    SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP


    Yang bertandatangan dibawah ini :

    Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
    NAMA PASIEN :..........................................................
    Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................
    TGL. LAHIR Umur :............Tahun
    :..........................................................
    Jeniskelamin : laki-laki / perempuan* NO. REKAM MEDIS :..........................................................
    Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
    : ……………………………………………………………………………………………………….
    KTP/SIM/Paspor : ………………….…………………………………………………………………..……………….
    Penggunaan Bahasa : Indonesia / Inggris / Jawa/ Madura / Lain-lain: ………….………………
    Bertindakuntuk : Dirisendiri Istri Suami
    Anak Orangtua Wali

    Nama pasien : ……………………………………………………………………………………………………….


    Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................... Umur :............Tahun
    Jenis kelamin : laki-laki / perempuan*
    Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
    No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………………………….
    Pembayar : BPJS/ UMUM / RELASI / Lain-lain : ………………………………………………
    Pernah dirawat : BelumPernah Pernah,Tahun:......................
    Di RS.Elizabeth
    Hak Kelas Perawatan : VIP/ I / II / III*)
    Apabila menginginkan
    pindah kelas Kelas
    perawatan yang
    diinginkan : VIP /I / II/III *)

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuan dilakukan rawat inap diRumah Sakit
    Elizabeth serta setuju untuk:
    1. Memberikan keterangan tentang riwayat penyakit dan kesehatannya.
    2. Menjalani pemeriksaan fisik
    3. Menjalani pemeriksaan penunjang
    4. Mendapatkan tindakan medisnon operatif serta tindakan perawatan yang dibutuhkan terkait dengan
    perawatan pasien
    5. Memenuhi semua persyaratan administrasi yang diperlukan
    6. Mentaati seluruh peraturan yang ditetapkan RS.Elizabeth Situbondo.
    7. Bersedia mengganti peralatan yang hilang (peralatan makan,minum,sprei,selimutdanlain-lainyangterdapat
    dalam ruang rawat inap pasien)akibat kelalaian pasien dan keluarga.
    8. Bersedia menanggung selisih biaya apabila naikkelas (bag ipesertaasuransi/BPJS)
    Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga.

    Situbondo, ………………………………
    Petugas Tempat Pendaftaran Pasien Pemberi Persetujuan

    (……………………………………….) (……………………………………….)
    Nama terang Nama terang

    Keterangan:*)Lingkari bila perlu


    Apabila pasien memerlukan tindakan medisoperatif beresiko tinggi,maka akan dilengkapi dengan
    surat persetujuan tindakan kedokteran (Informed Concernt).

    Anda mungkin juga menyukai