DRM 04.01.

30

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No.68 Telp (0338) 673293 Fax (0338) 671028SITUBONDO 68312

BERITA ACARA
TINDAKAN PEMULASARAAN JENAZAH COVID 19

Pada hari ini tanggal …………….. Jam ……………. Telah dilakukan

Pemulasaraan Jenazah atas nama :
Nama : …………………………………………

Tgl Lahir : …………………………………………

Alamat : …………………………………………
Dengan Tahapan sebagai berikut :
 Pemberian Informasi Persetujuan (Informed Consent) Petugas RS
Tgl / Jam : ……………..…………….

(………………………)
Tanda Tangan dan Nama Teranng

 Memandikan Jenazah
Tgl / Jam : ……………..…………….

(………………………)

 Mengkafani
Tgl / Jam : ……………..…………….

(………………………)

 Memasukkan ke dalam peti pemakaman

Tgl / Jam : ……………..…………….

(………………………)

Telah disaksikan oleh keluarga Almarhum/ Almarhumah :

1. Nama : ……………………( L /P ) Saksi I
Jenis Kelamin : ……………………………
Hubungan Keluarga : …………………………… (………………………)
Tanda Tangan dan Nama Teranng

2. Nama : ……………………( L /P ) Saksi 2

Jenis Kelamin : ……………………………
Hubungan Keluarga : …………………………… (………………………)

3. Nama : …………………….( L /P ) Saksi 3

Jenis Kelamin : ……………………………
Hubungan Keluarga : …………………………… (………………………)

4. Nama : ……………………( L /P ) Saksi 4

Jenis Kelamin : ……………………………
Hubungan Keluarga : …………………………… (………………………)