Form G

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

Jenis Sarana : SUMUR GALI

I. KETERANGAN UMUM

1. Lokasi : Puskesmas ………………………………………………………………

Desa ………………………………………………………………
2. Kode Sarana : ………………………………………………………………………………….
3. Pemilik Sarana : ……………………………. Tanda Tangan …………………………..
4. Tanggal Kunjungan : ………………………………………………………………………………….
5. Apakah sample / contoh air telah diambil ? : ………………. Contoh No. ………………….
6. Coliform tinja / 100 ml =
Gol. Coliform / 100 ml =

Kelas ( Diisi A / B / C / D / E / Sesuai Kelas

Kualitas airnya )
II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS
RESIKO
YA TIDAK
1. Apakah ada jamban dalam jarak 10 m dari sumur gali yang dapat
menjadi sumber pencemaran ?
2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m dari pompa
( misalnya, kotoran binatang , sampah genangan air ) ?
3. Apakah ada / sewaktu – waktu ada genangan air dalam jarak 2 m
dari Lantai sumur ?
4. Apakah saluran pembuangan air pompa tangan rusak atau tidak ada ?

5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius

kurang dari 1 meter ?
6. Apakah ada / sewaktu- waktu ada air diatas lantai semen sekeliling
sumur gali ?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar sumur yang memungkinkan
air merembes kedalam sumur ?
8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian
rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?
9. Apakah bibir sumur ( cincin ) tidak sempurna sehingga memungkinkan
air merembes ke dalam sumur ?
10. Apakah dinding sepanjang kedalam 3 m dari atas permukaan tanah
tidak diplester cukup rapat / sempurna ?
11. Apakah pagar sekeliling sumur tidak sempurna / tidak ada sehingga
memungkinkan binatang masuk ?
Jumlah skor resiko :
Skor resiko pencermaan :
8 – 9 = Amat Tinggi, 6 – 7 = Tinggi, 3 – 5 = Sedang, 0 – 2 = Rendah.