PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 Mojosari Telp ( 0338 ) 453995
E-Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS - SITUBONDO 68373

No. RM :

KARTU RAWAT TINGGAL

IDENTITAS PASIEN
Nama, JK, Umur : _____________________________________ ( L / P ) umur _____ th / bln / hr *)
Alamat : __________________________________________________________________
Status Perkawinan : Kawin / tidak kawin / janda / duda *)
Pekerjaan : __________________________________________________________________
Pendidikan : Tidak sekolah / tidak tamat / SD / SMP / SMA / PT *)
No. Telp : __________________________________________________________________
Cara bayar : Bayar / BPJS / SPM *) No. ___________________________________________

KELUARGA
Nama, JK, Umur : _______________________________________________ ( L / P ) umur _____ th
Alamat : __________________________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________________________
No. Telp : __________________________________________________________________
Pendidikan : Tidak sekolah / tidak tamat / SD / SMP / SMA / PT *)
Hubungan keluarga : Ayah / ibu / anak / suami / istri / saudara *) ______________________________

KETERANGAN MASUK RAWAT INAP

Cara masuk : Dikirim Dokter / Perawat / Bidan / Ponkesdes / Pustu / Datang sendiri *)
Tanggal, jam : Tanggal ________________________________________ jam __________ WIB
Nama, JK, Umur : _____________________________________ ( L / P ) umur _____ th / bln / hr *)
Kelas, Ruang : Kelas _________________________ Ruang ____________________________
Diagnosa medis awal : __________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan awal : __________________________________________________________________
Dokter penerima : __________________________________________________________________
Perawat penerima : __________________________________________________________________

KETERANGAN KELUAR RAWAT INAP

Tanggal, jam : Tanggal ________________________________________ jam __________ WIB
Keadaan : Baik / cukup / sedang / buruk *)
Cara KRI : Sembuh / pulang paksa / rujuk / lari / meninggal *)
Lama perawatan : ______ hari
Diagnosa medis akhir : __________________________________________________________________
Diagnosa keperawatan akhir : __________________________________________________________________
Sebab kematian : __________________________________________________________________
Dokter yang memulangkakn : __________________________________________________________________
Perawat yang memulangkan : __________________________________________________________________

Dokter yang memulangkan Bagian UGD / Rawat Inap Petugas Rekam Medis Keluarga pasien

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________

*)Lingkari salah satu