DRM 04.01.

29

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No.68 Telp (0338) 673293 Fax (0338) 671028
SITUBONDO 68312

SURAT PERSETUJUAN
TINDAKAN PEMULASARAAN JENAZAH COVID 19

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….
Tanggal lahir : …………………………………………………….. Jenis kelamin : □L □P
Alamat : …………………………………………………………………………………….
No telpon : …………………………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : □ Istri □ Suami □ Anak □ Ayah □ Ibu □ ……….

Bertindak atas nama pasien : (diisi tanda identitas pasien)

Nama : ……………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………………… Jenis kelamin : □L □P
Alamat : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini saya mampu memberikan persetujuan dan bersedia membaca informasi mengenai:
PERSETUJUAN PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH
Saya menyetujui untuk mendapatkan pelayanan pemulasaraan jenazah di RSUD dr
Abdoer Rahem dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSUD dr Abdoer
Rahem, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan pemulasaraan
Jenazah sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Saya akan mematuhi semua ketentuan
yang berlaku di RSUD dr Abdoer Rahem selama dilakukan pemulasaraan jenazah.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan pemulasaraan jenazah pasien tersebut,

saya memahami dan menyadari bahwa RSUD dr Abdoer Rahem Situbondo atau dokter
tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

Saya telah membaca seluruh pernyataan tersebut di atas dan menyetujui untuk
menandatangani formulir ini, atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.

Situbondo, ……………… Jam ……..

Mengetahui (Petugas RS) Yang menyatakan

(……………………………) (…………………………..)
Tanda tangan dan Nama terang Tanda tangan dan Nama terang

Saksi 1 Saksi 2

(……………………………) (…………………………..)
Tanda tangan dan Nama terang Tanda tangan dan Nama terang