Lamp 3.

1
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUMAJANG
RUMAH SAKIT DAERAH Dr. HARYOTO LUMAJANG
Jl. Basuki Rahmat No. 5 Telp. (0334) 881666 Fax (0334) 887383
LUMAJANG 67311

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK / OPERATIF

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Umur / Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan*
Alamat :...
Bukti diri / KTP : ..
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa :
Terhadap diri saya sendiri*/ Anak*/ Isteri*/ Suami*/ Ayah*/ Ibu* saya dengan
Nama :
Umur/ Jenis Kelamin : . Laki laki / Perempuan*
Alamat :
Dirawat di :
No. RM :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pesetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lumajang,

Dokter Yang membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

(.) (.)
Nama Terang Nama Terang
Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga Pasien
Tanda Tangan Tanda Tangan

(.) (.)
Nama Terang Nama Terang

* Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu