RJ.

1
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUMAJANG
RUMAH SAKIT DAERAH Dr. HARYOTO LUMAJANG
Jl. Basuki Rahmat No. 5 Telp. (0334) 881666 Fax (0334) 887383
LUMAJANG 67311

No. Register :
No. Rekam Medis :
Nama : ` Lk Pr
Tanggal Lahir : Umur :
Pekerjaan :
Alamat : Telp/ HP :

Kode
Kode Dr/
Tgl Anamnese/ Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi Penyakit/
Paraf
ICD
 RJ. 1
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LUMAJANG
RUMAH SAKIT DAERAH Dr. HARYOTO LUMAJANG
Jl. Basuki Rahmat No. 5 Telp. (0334) 881666 Fax (0334) 887383
LUMAJANG 67311

Data Identitas Sosial Pasien Rawat Jalan

No. RM

Nama Lengkap :
Alamat :
Kec. Kab. Propinsi Telp.
Jenis Kelamin : Laki- Laki / Perempuan * Gol. Darah : A / B / AB / O
Tempat/ Tgl. Lahir : Umur : th bl hr

Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Lain lainnya*

Pendidikan : TK / SD / SLTP / SLTA / Perguruan Tinggi / Lain lainnya*
Pekerjaaan : PNS / TNI POLRI / Swasta / Wiraswasta / Pelajar Mahasiswa / Petani/
Buruh *
Status Nikah : Belum nikah / Nikah / Janda / Duda*
Warganegara : WNI / WNA*

Penanggung Jawab (PJ)

Hubungan dengan pasien : Pasien / Orang tua / Suami / Istri / Anak / Saudara
Nama PJ :
Alamat PJ :
Kec. Kab. Propinsi Telp.
Pekerjaaan : PNS / TNI POLRI / Swasta / Wiraswasta / Pelajar Mahasiswa / Petani/ Buruh *
Car a Masuk : Datang Sendiri / Rujukan / (RS Pemerintah / RS Swasta / Puskesmas / Dr. Praktek)*
Cara Bayar : Bayar Sendiri / ASKES / JAMKESMAS / JAMPERSAL*

*) Lingkari Jawaban yang dipilih

 RJ. 1
TANGGAL PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS TERAPI DOKTER
RJ. 1