Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

GRAND RAYA HUSADA


Jl. Abdul Rahman Saleh No.45 - Desa Pandanarum - Kecamatan Tempeh
E-mail : rararayahusada@gmail.com - TELP. 082331417191
LUMAJANG - 67371

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Festira Oktaviani Sudibyo


Alamat : Dusun Karang Tengah RT 002 RW 004 Desa Pandan arum
Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang.

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : dr. Biantoro Simbolon


Alamat : Jl.KH. Wahid Hasyim No. 06 Lumajang
No. STRA :
Adalah sebagai Dokter Pada Klinik Pratama Rawat Inap GRAND RAYA HUSADA .

Alamat Praktik : Jl. Desa Pandan Arum Kecamatan Tempeh Kabupaten Lumajang

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
dengan semestinya

Hormat Saya

Festira Oktaviani Sudibyo

Anda mungkin juga menyukai