SURAT KETERANGAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahman

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek Nusantara Farma

Alamat : Jln Ekonomi No 74 Kelurahan Dawi – Dawi Kec Pomalaa

Dengan ini menyatakan Bahwa

Nama : Evi Asriati, S.Farm.,Apt

Alamat : Jln Teluk Mekongga No.04 Kompleks Antam Pomalaa

No Telepon : 081218361209

Bahwa yang bersangkutan melaksanakan praktek kefarmasian di :

Nama Sarana : Apotek Nusantara Farma

Alamat : Jln Ekonomi No 74 Kelurahan Dawi – Dawi Kec Pomalaa .

Sebagai : Apoteker

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya. Untuk di pergunakan
sebagai mana mestinya

Pomalaa, 15 November 2018

Pemilik Sarana

Rahman
 SURAT KETERANGAN

MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahman

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek Nusantara Farma

Alamat : Jln Ekonomi No 74 Kelurahan Dawi – Dawi Kec Pomalaa

Dengan ini menyatakan Bahwa

Nama : Rafida Nur Ispandi

Alamat : Jln Ekonomi No 74 Kel Dawi-Dawi Kec Pomalaa

No Telepon : 082239588525

Bahwa yang bersangkutan melaksanakan praktek kefarmasian di :

Nama Sarana : Apotek Nusantara Farma

Alamat : Jln Ekonomi No 74 Kelurahan Dawi – Dawi Kec Pomalaa .

Sebagai : Tenaga Tekhnis Kefarmasian

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya. Untuk di pergunakan
sebagai mana mestinya

Pomalaa, 15 November 2018

Pemilik Sarana

Rahman
 Perihal: Permohonan Surat Izin kerja

Tenaga Tekhnis kefarmasian Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan

Kab.Kolaka

di-

Kolaka

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Rafida Nur Ispandi

T.Tanggal lahir :

Alamat :Jln Ekonomi No 74 Dawu-Dawi Pomalaa

Lulusan :Diploma III ( Tiga) Akademu Farmasi

Tahun : 2018

No STRTTK :

Nama Sarana : Apotek Nusantara farma

Nomor Hp :

Nomor KTP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin kerja tenaga Tekhnis
Kefarmasian ( SIKTTK), Ijin praktek dan izin kerja tenaga kefarmasian

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.Foto copy STRTTK yang masih berlaku\

Surat pernyataan pimpinan tempat kerja melaksanakan pekerjaan kefarmasian

2. Surat Rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga tekhnis kefarmasian

3. Pas Foto berwarna berlatar merah ukuran 4x6 cm

4`surat keterangan berbadan sehat

5. Kartu identitas ( KT P )

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kolaka, November 2018

Rafida Nur Ispandi

 PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahman

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek Nusantara Farma

Alamat : Jln Ekonomi No 74 Kelurahan Dawi – Dawi Kec Pomalaa

Di sebut pihak pertama

Nama : Rafida Nur Ispandi:

Alamat :Jln Ekonomi No 74 Dawu-Dawi Pomalaa

Di sebut pihak kedua

Sepakat membuat perjanjian kerjasama di bidang pelayanan kesehatan pada apotek

Nusantara Farma

Demikian kesepakatan ini di buat, \untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Pihak pertama Pihak Kedua

Rahman Rafida Nur Ispandi

:
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sista Astiani.S Farm ,Apt

Jabatan : Pemilik Sarana Klinik Rasita

Nama Fasilitas kefarmasian : Klinik Rasita

Alamat Fasilitas Kefarmasian :Jln Pramuka No 15 Kel Dawi-Dawi

Kec Pomalaa Kab. Kolaka

Dengan ini menyatakan Bahwa

Nama : dr. Alriyani Hamzah

Tempat Tanggal Lahir : Pomalaa, 02-01-1982

Alamat : Jln Sabar No 1 Kel. Dawi-Dawi kec Pomalaa

Kab. Kolaka

No telepon :-

No Handphone :081354717754

No STR : 7321100423093093637

Masa Berlaku STR : 02 Januari 2029

Untuk bekerja sebagai Dokter pada :

Nama Fasiliats : Puskesmas Pomalaa

Alamat :Jln Protokol No 01 Kel Dawi-Dawi Kec Pomalaa

Kab. Kolaka

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA

Pomalaa, 02 Fenruari 2023

Pemilik Sarana

Sista Astiani S. Farm, Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKAP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

No : 445/ 260/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alriyani Hamzah

Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Instansi : BLUD Puskesmas Pomalaa

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : dr. Alriyani Hamzah

Tempat Tanggal Lahir: Pomalaa.02-01-1982

Alamat : Jln Sabar No 1 Kel. Dawi-Dawi kec Pomalaa

Nomor STR : 7321100423093637

STR Berlaku Sampai dengan : 02-01-2029

Untuk bekerja sebagai tenaga Dokter pada :

Nama Sarana : Klinik Rasita Farma

Alamat Sarana :Jln Protokol No 14 Kel. Dawi-Dawi Kec Pomalaa

Jam Pelayanan Puskesmas : 08.00- 14.00 Wita

Jam Pelayanan Klinik Rasita Farma : 17.00-21.00 Wita

Demikian surat persetujuan ini di buat sebenarnya dengan ketentuan bahwa yang
bersangkutan tidak mengabaikan tugas pokok sebagai pegawai negeri sipil .

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan sebagai
persyaratan kelengkapan berkas ( Permohonan SIP Dokter )

Pomalaa, 02 Februari 2023

Pimpinan BLUD Puskesmas Pomalaa

dr. Alriyani Hamzah

Nip : 19820102201001 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKAP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

REKOMENDASI
No : 445/ 261/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alriyani Hamzah

Nip : 19820102201001 2 022

Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : dr. Alriyani Hamzah

Nip : 19820102201001 2 022

Pangkat /Gol : Pembina Gol IV /a

Jabatan : Dokter Ahli Madya

Bahwa nama yang bersangkutan di atas benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai
Dokter di Blud Puskesmas Pomalaa

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan sebagai
persyaratan kelengkapan berkas ( Permohonan SIP Dokter )

Pomalaa, 02 Februari 2023

Pimpinan BLUD Puskesmas Pomalaa

dr. Alriyani Hamzah

Nip : 19820102201001 2 022
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN
No : 445/ 260/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alriyani Hamzah

Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Instansi : BLUD Puskesmas Pomalaa

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : dr. Alriyani Hamzah

Tempat Tanggal Lahir: Pomalaa.02-01-1982

Alamat : Jln Sabar No 1 Kel. Dawi-Dawi kec Pomalaa

Nomor STR : 7321100423093637

STR Berlaku Sampai dengan : 02-01-2029

Untuk bekerja sebagai tenaga Dokter pada :

Nama Sarana : Klinik Rasita Farma

Alamat Sarana :Jln Protokol No 14 Kel. Dawi-Dawi Kec Pomalaa

Jam Pelayanan Puskesmas : 08.00- 14.00 Wita

Jam Pelayanan Klinik Rasita Farma : 17.00-21.00 Wita

Demikian surat persetujuan ini di buat sebenarnya dengan ketentuan bahwa yang
bersangkutan tidak mengabaikan tugas pokok sebagai pegawai negeri sipil .

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan sesungguhnya untuk di pergunakan sebagai
persyaratan kelengkapan berkas ( Permohonan SIP Dokter )

Pomalaa, 02 Februari 2023

Pimpinan BLUD Puskesmas Pomalaa

dr. Alriyani Hamzah

Nip : 19820102201001 2 022
 KLINIK RASITA FARMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alriyani Hamzah

Jabatan : Pimpinan Sarana Klinik Rasita

Nama Fasilitas kefarmasian : Klinik Rasita

Alamat Fasilitas Kefarmasian :Jln Protokol No 01 Kel Dawi Dawi

Kec Pomalaa Kab. Kolaka

Dengan ini memberikan Rekomendasi Kepada :

Nama : dr. Alriyani Hamzah

No STR : 7321100423093093637

Pendidikan : S1 Kedokteran

Alamat : Jln Sabar No 1 Kel. Dawi-Dawi kec Pomalaa

Kab. Kolaka

Jam Pelayanan Klinik Rasita Farma : Senin – Sabtu ,17.00-21.00 Wita

Untuk melaksanakan praktek Dokter di Klinik Rasita Farma di jalan Protokol No 01

Kelurahan Dawi-Dawi Kec Pomalaa

Demikian Rekomendasi ini di buat untuk di pergunakan sebagimana mestinya

Pomalaa, 02 Februari 2023

Pemilik Sarana

Alriyani Hamzah