PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 1 Kel. Dawi – dawi Kel. Pomalaa. Kec. Pomalaa
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT RUJUKAN RAWAT INAP

Kepada Yth.
TS. Dokter Bagian Perawatan
Di
Tempat
Mohon penanganan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :____________________ No. KTP :_________________
Umur :____________________ No. HP :_________________
Alamat :____________________ Jenis Kelamin :L/P
Diagnosa :____________________ Hubungan Keluarga :P / I / S/ A
Obat diberikan :____________________ No. Peserta :_________________
____________________
____________________
____________________
Pomalaa , ...........................2022
Terima kasih Atas Bantuannya

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 1 Kel. Dawi – dawi Kel. Pomalaa. Kec. Pomalaa
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT RUJUKAN RAWAT INAP

Kepada Yth.
TS. Dokter Bagian Perawatan
Di
Tempat
Mohon penanganan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama :____________________ No. KTP :_________________
Umur :____________________ No. HP :_________________
Alamat :____________________ Jenis Kelamin :L/P
Diagnosa :____________________ Hubungan Keluarga :P / I / S/ A
Obat diberikan :____________________ No. Peserta :_________________
____________________
____________________
Pomalaa, ...........................2022
Terima kasih Atas Bantuannya
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 1 Kel. Dawi – dawi Kel. Pomalaa. Kec. Pomalaa
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT ANJURAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Perawatan Pomalaa menganjurkan untuk

dilakukan perawatan (Rawat Inap) atas Pasien :

Nama : ....................................................
Umur : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Alamat : ....................................................
Diagnosa : ....................................................
Demikian anjuran ini di buat dipergunakan sebagai mana mestinya

Pomalaa, ........................2022
Dokter Puskesmas Pomalaa

.........................................
Nip. ..................................

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 1 Kel. Dawi – dawi Kel. Pomalaa. Kec. Pomalaa
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT ANJURAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Perawatan Pomalaa menganjurkan untuk

dilakukan perawatan (Rawat Inap) atas Pasien :

Nama : ....................................................
Umur : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Alamat : ....................................................
Diagnosa : ....................................................
Demikian anjuran ini di buat dipergunakan sebagai mana mestinya

Pomalaa, ........................2022
Dokter Puskesmas Pomalaa

.........................................
Nip. ..................................