PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : 081244299514 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

NO RM :

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS/ KIS/ ASKES :
2. KELUHAN UTAMA PASIEN

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
d. Kelainan yang bermasalah :

4. DIAGNOSA

5. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN

a.
b.
c.
6. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

a.
b.
c.
7. ALASAN MERUJUK

Pomalaa, 2018
Dokter/ Petugas yang merujuk

………………………………….
Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : 081244299514 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : 081244299514 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562