PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka

Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

KODE
NO. INDEKS :

RIWAYAT ALERGI :
 REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN

NAMA : ..............................................
BPJS
NAMA KK : ..............................................
LK/PR/UMUR : .............................................. BPJS NON PBI
AGAMA : ..............................................
PEKERJAAN : .............................................. UMUM
ALAMAT : ..............................................
TELP./HP : .............................................. LAINNYA

ODONTOGRAM

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
 85 84 83 82 81 71 72 73

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : ESO Therapy :
Nadi : x/mnt E SO :
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis:
Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan /

Social Spiritual :
P o la
Akt ivitas
Tata Nilai Budaya
Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik
Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Social Rencana Edukasi : Pola Makan / Pola

Akt ivitas
Catatan Keperawatan :
Spiritual :
Rencana Rujukan :
Tata Nilai Budaya

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : ESO Therapy :
Nadi : x/mnt E SO :
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis:
Catatan Keperaw atan Rencana Edukasi : Pola Makan /
:
Social Spiritual :
P o la
Akt ivitas
Tata Nilai Budaya :
Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : ESO Therapy :
Nadi : x/mnt E SO :
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis:
Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan /

Social Spiritual :
P o la
Akt ivitas
Tata Nilai Budaya :
Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKAP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA : ..............................................
BPJS
NAMA KK : ..............................................
LK/PR/UMUR : .............................................. BPJS NON PBI
AGAMA : ..............................................
PEKERJAAN : .............................................. UMUM
RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT : ..............................................
TELP./HP : .............................................. LAINNYA

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : ESO Therapy :
Nadi : x/mnt E SO :
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis:
Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan /

Social Spiritual :
P o la
Akt ivitas
Tata Nilai Budaya :
Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Pnyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit ESO Therapy :
Nadi : x/mnt E SO :
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis:
Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan /

Social Spiritual :
P o la
Akt ivitas
Tata Nilai Budaya :
Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penya Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt k it :
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).