PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINASKESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405) 2401890 E-Mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

KODE KK ANGGOTA
NO. INDEKS :

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA : ..............................................
BPJS
NAMA KK : ..............................................
LK/PR/UMUR : .............................................. BPJS NON PBI
AGAMA : ..............................................
PEKERJAAN : .............................................. UMUM
RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT : ..............................................
TELP./HP : .............................................. LAINNYA

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO

Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINASKESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405) 2401890 E-Mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : ESO Therapy :
Nadi : x/mnt E SO :
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis:
Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan /

Social Spiritual :
P o la
Akt ivitas
Tata Nilai Budaya :
Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TTD
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : Therapy : E SO :
Nadi : x/mnt
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis: Rencana Edukasi : Pola Makan /

Catatan Keperawatan :

Social Spiritual : P o la
Akt ivitas

Tata Nilai Budaya :

Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi
Alloanamnesis : TD : / mmHg Penyakit : ESO Therapy :
Nadi : x/mnt E SO :
Napas : x/mnt
Suhu : C
TB : cm
BB : kg
Pemeriksaan Fisik

Biologis :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Psikologis:
Catatan Keperawatan : Rencana Edukasi : Pola Makan /

Social Spiritual :
P o la
Akt ivitas
Tata Nilai Budaya :
Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan / memahai rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang diberikan serta dilibatkan dalam
Pemelihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan dilakukan (informed consent).