PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PENANGGALAN
Jalan T. Umar No. 196 Desa Penanggalan Barat Kecamatan Penanggalan Kode Pos 24882
Hp. 081311358611 Email : puskesmaspenanggalan2017@gmail.com
NO. REKAM MEDIS
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN PENGKAJIAN AWAL
Nama Lengkap : Nama Petugas
Tanggal lahir : L/P Tanggal Periksa
Alamat :
Status Perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Telp/HP :
No NIK :
RIWAYAT ALERGI Ada Tidak Ada, Sebutkan……..

RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit Terdahulu : :
Riwayat Penyakit Keluarga : :
Riwayat pengobatan : :
(termasuk yang sedang dikonsumsi)
PEMERIKSAAN FISIK MASALAH
Kesadaran : : Hipotermi
Tekanan Darah : mmHg Frek Nadi : x/mnt Hipertermi
Frekuensi Napas : x/mnt Suhu Tubuh : febris / afebris
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
STATUS BIOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI
Status Pernikahan Belum menikah Menikah Cerai Hidup Cerai Mati
Hubungan dengan Anggota Keluarga Baik Tidak Baik
Kemampuan Beribadah Mandiri Dibantu Tidak Beribadah
Budaya Tidak Ada, Sebutkan………
Tempat Tinggal Rumah Sendiri Rumah Keluarga Sewa
Pekerjaan Pelajar Tidak Bekerja Bekerja, Sebutkan…….
STATUS NYERI LOKASI NYERI

STATUS NUTRISI

ASSESMENT RISIKO JATUH

RENCANA PEMULANGAN
Dipulangkan , Kontrol Rawat jalan
Dipulangkan dengan pendampingan
Dirujuk Ke FKTL, Sebutkan
Perlu stabilisasi di ruang tindakan
pulang paksa atas permintaan Sendiri
N
Pos 24882

O. REKAM MEDIS

:
:

idak Beribadah
 No Rekam Medik

REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN
NAMA LENGKAP : KEPESERTAAN
STATUS PERKAWINAN : BPJS NO KARTU BPJS / NIK
JK / TGL LAHIR : NO KK
AGAMA : KIS
PEKERJAAN : LAINNYA RIWAYAT ALERGI
ALAMAT :
TELP/Hp :

TANGGAL : No: Antrean :

SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
Anamnese / Allo Anamnese Vital Sign : Pemeriksaan Fisik :
Sens :
TD :
HR :
RR : Asuhan Keperawatan :
Suhu :
TB :
BB : Asuhan Gizi :

ASSESMENT :
(Diagnosa ICD X )
PLANNING :
Therapy : MESO : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas dan Bio Psiko Sosial :

( Paraf Dokter )
Rencana Rujukan :

TANGGAL : No: Antrean :

SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
Anamnese / Allo Anamnese Vital Sign : Pemeriksaan Fisik :
Sens :
TB :
BB :
LP : Asuhan Keperawatan :
TD :
RR :
HR : Asuhan Gizi :

ASSESMENT :
(Diagnosa ICD X )
PLANNING :
Therapy : MESO : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas dan Bio Psiko Sosial :

( Paraf Dokter )
Rencana Rujukan :
TANGGAL : No: Antrean:
SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
Anamnese / Allo Anamnese Vital Sign : Pemeriksaan Fisik :
Sens:
TD :
HR :
RR : Asuhan Keperawatan :
Suh :
TB :
BB : Asuhan Gizi :

ASSESMENT :
(Diagnosa ICD X )
PLANNING :
Therapy : MESO : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas dan Bio Psiko Sosial :

( Paraf Dokter )
Rencana Rujukan :

TANGGAL : No: Antrean:

SUBJEKTIF : OBJEKTIF :
Anamnese / Allo Anamnese Vital Sign : Pemeriksaan Fisik :
Sens:
TB :
BB :
LP : Asuhan Keperawatan :
TD :
RR :
HR : Asuhan Gizi :

ASSESMENT :
(Diagnosa ICD X )
PLANNING :
Therapy : MESO : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi Makanan, Aktivitas dan Bio Psiko Sosial :

( Paraf Dokter )
Rencana Rujukan :