IDENTITAS

A. Penderita
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Status Perkawinan :
7. Jumlah Anak :
8. Pendidikan terakhir :
9. Alamat lengkap :

B. Genogram

C. Interaksi Dalam Keluarga

Pekerjaan Keterangan Status Kesehatan

Nama Hubungan Keluarga Status Perkawinan Domisili Serumah
No Sex Usia (deskripsi (Sebutkan masalah yg
(Inisial) (S, I, AK, AA) (TK, K, J, D)
lengkap) ada)
Ya Tdk

1
 2

DATA DASAR KESEHATAN

A. STATUS MEDIS
KU :
Anamnesis :
Pem. Fisik :
Pem Penunjang :

B. UPAYA & PERILAKU KESEHATAN 

UPAYA & PERILAKU KESEHATAN

NO KOMPONEN URAIAN UPAYA & KETERANGAN

PERILAKU (RASIONAL ATAU IRRASIONAL)

1 Promotif

2 Preventif

3 Kuratif

4 Rehabilitatif
 C. STATUS SOSIAL

STATUS SOSIAL

NO KOMPONEN KETERANGAN (Deskripsikan dengan lengkap dan jelas)

1 Aktifitas sehari-hari

2 Status Gizi

3 Pekerjaan

4 Jaminan Kesehatan

D. FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN 

FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

NO KOMPONEN KETERANGAN
LINGKUNGAN

1 Fisik

2 Biologi

3 Kimia
 4 Sosial

5 Budaya

6 Psikologi

7 Ekonomi

8 Ergonomi

E. MODEL PELAYANAN KOLABORATIF DAN KOMPREHENSIF

KEGIATAN KEGIATAN URAIAN

Assessmen awal Assessmen Awal Medis Nama :

Jenis Kelamin :
Umur :
Suku :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
BB :
TB :
 Keluhan utama :
RPD :
RPK :
Lifestyle :

Assessmen Awal Keperawatan Nama :

Jenis Kelamin :
Umur :
Suku :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
BB :
TB :

 Keluhan Utama Saat Pengkajian :

 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Assessmen Awal Farmasi Keluhan :

Obat yang digunakan : 
Kondisi pasien setelah minum obat :
Keteraturan minum obat :
Kebiasaan konsumsi obat lain :

Assessmen Awal Fisioterapi

Laboratorium
Radiologi/ Radiologi thoraks
Imaging

Penunjang Lain

Konsultasi

Faktor Resiko Terintegrasi

Faktor Resiko Medis

Faktor Resiko Keperawatan

Faktor Resiko Farmasi

Faktor Resiko Fisioterapi

Riwayat Penyakit Di Keluarga

Persepsi Keluarga Terhadap Masalah Kesehatan

Pasien

Stress dan Perubahan Dalam Keluarga Selain

Masalah Kesehatan Pasien

Diagnosis

Diagnosis Medis

Diagnosis Keperawatan

Diagnosis Fisioterapi

Daftar Masalah Keluarga

 Faktor Pendukung

Faktor Penghambat

Discharge Planning Terintegrasi

Edukasi Terintegrasi

Edukasi/Informasi Medis

Edukasi/Konseling Gizi

Edukasi Keperawatan

Edukasi Farmasi

Edukasi Fisioterapi

Terapi yang Sedang Dijalani

Farmakologis :
 Injeksi
 Obat oral
 Obat lain

Non Farmakologis:
 Fisioterapi
 dll

Usulan Tatalaksana/Intervensi

Tatalaksana Intervensi Medis

Tatalaksana Intervensi Gizi

 Tatalaksana Intervensi Keperawatan

Tatalaksana Intervensi Farmasi

Tatalaksana Intervensi Fisioterapi

Rekomendasi Penyelesaian Masalah Berdasarkan

Hasil Assessment Masalah Keluarga

Monitoring dan Evaluasi

Dokter

Keperawatan

Gizi

Farmasi

Fisioterapi

Outcome/Hasil

Medis

Keperawatan

Gizi

Farmasi

Fisioterapi