FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisas Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN

Analisis
Penampilan Status Riwayat Penyakit/ Masalah
No Nama
Umum Kesehatan Alergi Kesehatan
Saat ini INDIVIDU
A. Identitas klien:

Nama: C. Struktur Keluarga

Umur: Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Jenis Kelamin: Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah

Suku : Ada Masalah

Alamat: Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai

No. Telp Ada Konflik

B. Riwayat Perkembangan Keluarga D. Fungsi Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk

Berfungsi Fungsi Sosial : Berfungsi

Tugas Perkembangan Keluarga:
Tdk Berfungsi Fungsi Ekonomi : Baik
Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Kurang Baik
Bila Tdk dijalankan, sebutkan :
Fungsi Perawatan Kesehatan :

- Pengetahuan tentang Masalah Kes : Baik/ Tdk

- Pencegahan penyakit : Baik/ Tdk
- Perawatan penyakit : Baik/Tdk
- Pemanfaatan layanan Kesehatan : Baik/Tdk

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :

 F. Tipe Keluarga : H. Spiritual:
Keluarga Inti Taat beribadah Ya /Tdk
Keluarga Besar Kepercayaan yg berlawanan
Single Parent dengan kesehatan Ya /Tdk
G. Pola Aktifitas sehari-hari: Distress Spiritual Ya /Tdk
1 2 3 4 5 I. Psikososial:
Pola Makan Keadaan emosi pada saat ini:
Pola Minum  Marah Ya / Tidak
Istirahat  Sedih Ya / Tidak
 Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAK  Putus asa Ya / Tidak
 Stres Ya / Tidak
Pola BAB Kurang interaksi dg orang lain Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Olahraga Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Penurunan harga diri Ya / Tidak
J. Perilaku Tidak sehat: Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak K. Faktor resiko masalah kesehatan:
Minum kopi Ya / Tidak Tidak pernah/jarang periksa kes. Ya/Tidak
Mengkonsumsi garam berlebih Ya / Tidak Sosial ekonomi kurang Ya /Tidak
Mengkonsumsi gula berlebih Ya / Tidak Rumah/lingkungan tdk sehat Ya /Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak Hubungan klg tidak harmonis Ya /
dan zat adiktif Tidak Obesitas Ya / Tidak
Adakah penyakit keturunan : Ada/Tdk Status gizi kurang Ya / Tidak

Sarana Kesehatan Yang digunakan:

Keluhan utama yang dirasakan:

L. PEMERIKSAAN FISIK SEMUA ANGGOTA KELUARGA

Tanda vital 1 2 3 4 5 Pemeriksaan

1 2 3 4 5
Laboratorium
TD
GDP/2JPP/acak
Nadi
Asam Urat
RR
Cholesterol
BB dan TB
Hb
Suhu
Mukosa mulut

Kapiler refil
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5
time lebih 2
Status mental: detik

Bingung Sistem 1 2 3 4 5
Pernafasan
Cemas
Stridor
Disorientasi
Wheezing
Depresi
Ronchi
Menarik diri
Akumulasi
Lokasi sputum
Tipe Sistem 1 2 3 4 5
Durasi perkemihan:

Intensitas Disuria

Hematuria
Sistem
1 2 3 4 5
integumen: Frekuensi
Cianosis Retensi
Akral Dingin Inkontinensia
Diaporesis Sistem 1 2 3 4 5
Jaundice muskuloskeletal

Luka Tonus otot

kurang
Paralisis Anestesi

Hemiparesis

ROM kurang

Gangg.Keseimb

Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan:

Intake cairan
kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus

Distensi
abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang
Sonde
Sistem 1 2 3 4 5
persyarafan:
Nyeri kepala
Pusing
Tremor

Reflek pupil
anisokor
Paralisis :
Lengan kiri/
Lengan daerah
kanan/ Kaki
kiri/ Kaki
kanan
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

M. PENGKAJIAN LINGKUNGAN :

1. Ventilasi : (1) < 10 % luas lantai (2) 10 % luas lantai

2. Pencahayaan : (1) Baik (2) Kurang

3. Lantai : (1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) lainnya,
…………

4. Kebersihan rumah : (1) Baik (2) Kurang

5. Jenis bangunan : (1) Permanen (2) Semi permanen (3) Tidak permanen

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. GEENOGRAM ( 3 GENERASI)

4. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh

.....................................................................
.............................................
.....................................................................
.............................................
.....................................................................
.............................................
 Ventilasi :
Cukup/Kurang*...........................................
................................................
.....................................................................
...............................................
.....................................................................
...............................................
 Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak*
.....................................................................
.........................
.....................................................................
.............................................
tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln
:
Ya/ Tidak*
........................................................................
...........................................
 Menggunakan air bersih untuk makan &
minum:
Ya/ Tidak*
........................................................................
...........................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan
diri:
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
:
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................

Keperawatan Keluarga 6
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Melakukan pembuangan sampah pada

.....................................................................
.............................................
 Saluran Buang Limbah :
Baik
/Cukup/Kurang*..........................................
......................................
.....................................................................
............................................
 Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak
Sehat*..........................................................
..........................
tempatnya :
Ya/ Tidak*
........................................................................
...........................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
:
Ya/ Tidak*
........................................................................
..........................................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*
........................................................................
...........................................

.....................................................................  Menggunakan jamban sehat :

............................................. Ya/ Tidak*
 Jamban Memenuhi Syarat ........................................................................
: Ya/Tidak* ..........................................
………………….........................................
.....................................
 Memberantas jentik di rumah sekali
.....................................................................
seminggu :
............................................. Ya/ Tidak*
 Tempat Sampah: ........................................................................
..........................................
Ya/Tidak*……………………....................  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
........................................................ Tidak* ........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang : Tidak* .....................................................
Ya/Tidak*……………….........................  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
................................... Tidak*
............................................................
5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya
 Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya
secara aktif :

Keperawatan Keluarga 7
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang
dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan
.............................................................................................................................................................
....................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan
.............................................................................................................................................................
.....................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk
mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan...............................................................................................................................................
....................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran -
Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
- Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
- Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
- Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Tingkat Kemndirian Keluarga : KM I / KM II / KM III / KM IV

Perawat yang mengkaji

Nama : .................................... Tgl: ............................ Pkl: ...............................

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keperawatan Keluarga 8
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Pola BAK
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
.....  Hematuri 
GCS : Poliuria  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Oliguria 
TD : mm/Hg  Irama ireguler
Disuria
 Tanda Perdarahan:  Inkontinensia 
P : x/ menit  Wheezing
Retensi
0 purpura/ hematom/  Nyeri saat BAK
S : C  Ronki
 KemampuanBAK :
petekie/ hematemesis/ .................................
N : x/ menit Mandiri/
...
melena/ epistaksis*
 Takikardia Bantu
 Otot bantu napas
 Tanda Anemia : Pucat/ sebagian/tergantung*
 Bradikardia ..................
Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu:
 Tubuh teraba hangat  Alat bantu nafas
Tidak/Ya*……… 
pucat/ Bibir pucat/ ................
 Menggigil Gunakan Obat
Akral pucat* :Tidak/Ya*...  Dispnea

 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB  Sesak

:Mandiri/
mata cekung/ turgor kulit  Stridor
Bantu
berkurang/ bibir kering * sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Alat bantu:
 Pusing  Kesemutan
Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler  3
detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada

…….............
 Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........
Berkurang/Tidak*  Alat bantu.................. Disorientasi
Nyeri otot/tulang*
 Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Visus.......................... Halusinasi
……...........…  Disartria
 Disphagia Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Tremor Jenis  Paralisis
 Bau Nafas
……......…......…..  Kurang jelas  Refleks patologis
 Kerusakan ……
 Malaise / fatique
gigi/gusi/ lidah/  Tuli  Kejang : sifat
geraham/rahang/pal  Atropi …….. lama ..……
atum*  Alat bantu frekwensi
 Kekuatan otot .............................
 Distensi Abdomen ....….............…..  Tinnitus
Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa  Mampu

Keperawatan Keluarga 9
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

 Bising Usus:  Postur tidak normal  Mampu  Terganggu

................................ .................  Terganggu

 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ Kulit

terbatas/ kelemahan/
 Diare........x/hr kelumpuhan (kanan /  Jaringan parut  Memar  Laserasi
kiri)*  Ulserasi  Pus ………
 Hemoroid, grade
.....................  RPS Bawah
 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah
:bebas/terbatas/ kelemahan/
 Teraba Masa kelumpuhan (kanan / kiri)*
abdomen .........  Krustae

 Stomatitis  Warna  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......

............  Berdiri : Mandiri/ Bantu
 Perubahan warna…….
 Riwayat obat sebagian/tergantung*
pencahar .........  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Maag  Berjalan : Mandiri/
Tidur dan Istirahat
 Konsistensi .......... Bantu
Diet Khusus:  Susah tidur
Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*
 Waktu tidur
 Kebiasaan makan-  Alat Bantu : ……………………………………………
minum : Tidak/Ya*..............
Mandiri/ Bantu  Bantuan obat,
sebagian/  Nyeri : …………………………………………..…
Tergantung* Tidak/Ya*.......................
 Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*..................
................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
 Cemas  Denial Sehari-hari
 Marah  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor
Keluarga :  Mandi : Mandiri/
 Takut  Putus  Mata kotor Bantu
asa Depresi Baik/ tehambat*
......................  Kulit kotor
 Rendah diri  sebagian/tergantung
 Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor *
Menarik diri

 Agresif Lancar/ terhambat*  Hidung kotor  Berpakaian :

Perilaku kekerasan ............... Mandiri/ Bantu
 Kuku kotor
 Respon pasca  Kegiatan sosial sehari-
 Telinga kotor
trauma ..... hari : sebagian/tergantung
 Tidak mau melihat  Rambut-Kepala *
bagian kotor
tubuh yang rusak ……………………………  Menyisir Rambut
………. : Mandiri/

Keperawatan Keluarga 10
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Bantu
sebagian/tergantung
*

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan

Keperawatan Keluarga 11
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

SKALA PRIORITAS

I. Masalah Keperawatan : ............................................................................................

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN

Sifat Masalah
1

Kemungkinan masalah dapat di ubah

2

Potensial masalah untuk di cegah

3

Menonjolnya masalah
4

JUMLAH SKORE

Keperawatan Keluarga 12
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama

mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Rencana Tindakan
No.

Keperawatan Keluarga 13
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama

yang mengkaji Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/
Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Diagnosa TTD

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

Keperawatan Keluarga 14
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

Keperawatan Keluarga 15
STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong

CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Data Dx. Keperawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi

Keperawatan Keluarga 16