FORMAT KUNJUNGAN RUMAH

Petugas : 1. Hari/Tgl/Jam :
2.
NOMOR KARTU KELUARGA :
A. IDENTITAS PASIEN

 Nama :
 Tanggal Lahir :
 Jenis Kelamin :
 NIK :
 KIS :
 No.HP :
 Pendidikan Terakhir :
 Pekerjaan :
 Alamat :
 DIAGNOSA :

B. PEMERIKSAAN FISIK

 Tanda Vital  Keadaan Umum

o TD : mmHg o BB :
o Suhu : C o TB :
o Nadi : x/mnt o LP :
o RR : x/mnt o Tampak………………
o Spo2 :

 Keluhan saat ini :  Riwayat Keluarga :

C. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

1. Makan/minum :
** Sebelum Sakit :

** Selama Sakit :
2. Istirahat /pola tidur :
** Sebelum Sakit :

** Selama Sakit :

3. BAB/BAK :
** Sebelum Sakit

** Selama Sakit

4. Kebersihan diri
** Sebelum Sakit :

** Selama Sakit :
D. PERILAKU TIDAK SEHAT

 Merokok : Ya/Tidak
 Minum kopi : Ya/Tidak
 Mengkonsumsi garam : Ya/Tidak
 Minuman beralkohol : Ya/Tidak
 Mengkonsumsi gula berlebihan : Ya/Tidak
 Kurang aktifitas fisik : Ya/Tidak
 Kurang mengkonsumsi sayur & buah : Ya/Tidak
E. SPIRITUAL

 Taat Beribadah : Ya/Tidak

 Kepercayaan yang berlawanan dengan Kesehatan : ya/Tidak
F. PSIKOLOGIS

 Bagaimana keadaan emosi anda pada saat ini :

o Marah : ya/tidak
o Cemas : ya/tidak
o Sedih : ya/tidak
o Ketakutan : ya/tidak
o Putus asa : ya/tidak

G. FAKTOR RISIKO MASALAH

 Apakah ada yang merokok didalam rumah : Ya/tidak

 Apakah keluarga peduli dengan sakit yang dialami saudara : Ya/tidak

 Apakah selama ini melakukan pantangan terhadap makanan dan minuman :

ya/tidak

 Bagaimana Kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan :

H.KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT

 Table daftar identifikasi butir kegiatan
Kategori Jabatan Fungsional Kesehatan : Ahli Muda/Ahli Madya
Jenis jabfungkes : Perawat Ahli Muda
Rumah Jabatan Calon Peserta : Perawat Ahli Madya

No Ahli Muda (75%) Ahli Madya (25%)

1 Laporan Hasil Skrining Kelompok 1. Catatan keperawatan tindakan
pemenuhan kebutuhan tidur
2. Melakukan intervensi keperawatan 2. Catatan dokumentasi tindakan
spesifik di area komunitas (Pis – keperawatan
PK)
3 Melakuakan intervensi 3. Laporan supervise pelayanan
keperawatan spesifik yang keperawatan dan program dalam
kompleks di area jiwa kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan mutu pelayanan
perawatan
4 Melakukan evaluasi tindakan
keperawatan pada keluarga
( ASKEP KR TB)
5. Melakukan Dokumentansian
tindakan keperawatan (Askep Jiwa
& Askep TBC)
Pasien yang di kunjungi Petugas Kesehatan

( ) 1.

2.