BAB III

LAPORAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

NIM051051614062051614062051614062
Unit / Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Kamar / No. TT : Waktu Pengkajian :
Tgl. Masuk RS : Auto Anamnesa` :
Allo Anamnesa :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) :
Tempat / Tgl. Lahir (Umur) :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Janda/Duda
Jumlah Anak :
Agama / Suku : Islam / Aceh
Warga Negara : Indonesia Asing : ______
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Asing : ________________________
Daerah :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

1
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
Hubuingan dengan klien :

C. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan
RS lain
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
Posisi tubuh :
Pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik :
Lain-lain :
2. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolens
Coma Apatis Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik :
Respon Bicara : Total :
Respon Membuka Mata :
Kesimpulan : Compos Mentis
Flaping Tremor / Asterixis :

2
2. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : mmHg.
MAP : mmHg.
Kesimpulan :
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan : Frekwensi : x / menit
Irama : Teratur Kusmaull Cheyne
Stokes
Jenis : Dada Perut
d. Suhu : : Oral Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : Cm
2. Lingkar kulit Triceps : Cm
3. Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg.
IMT : Kg/m2
Catatan : Berat badan berlebih

F. GENOGRAM

: : Klien
- - - - - : Tinggal serumah (tidak ada mengindap sakit yang sama dengan klien).

3
G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)
A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan.
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan, persalinan, abortus,
tranfusi, reaksi alergi).
Kapan Catatan

a. Data Subyektif.
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan belum pernah sakit yang parah dan dirawat.
Bila klien sakit ringan, klien hanya membeli obat bebas di warung. Klien
mengatakan termasuk perokok berat, dalam satu hari bisa menghabiskan satu
bungkus rokok, klien sudah lebih kurang 40 tahun merokok.
2. Keadaan sejak sakit :
Klien tambah gelisah, klien masuk rumah sakit tamnggal 13 Agustus 2016 rujukan
dari BPJS. Klien mengatakan nyeri dada, badan terasa lemah, batuk-batuk tidak
berhenti sampai dada terasa nyeri.

b. Data Obyektif.
Keadaan sejak sakit :
Klien tampak gelisah, tampak meringis kesakitan sambil memegang dada.

4
B. Pola Nutrisi – Metabolik.
a. Data Subyektif.
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien makan 3x sehari, jenis nasi, sayur, ikan/daging/telur. Minum air putih.
2. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan selera makannya menurun.

b. Data Obyektif.
Keadaan sejak sakit :
Porsi makan yang dihidangkan habis ½ porsi (bubur dan lauk pauk)
Jenis diet yang diberikan adalah diet bubur biasa.

C. Pola Eliminasi.
a. Data Subyektif.
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan, klien tidak pernah mengalami keluhan/masalah dengan BAK.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan batuk-batuk lebih kurang dua minggu disertai nyeri dada.

b. Data Obyektif.
Keadaan sejak sakit :
Klien tanpak gelisah dan meringis kesakitan dengan postur tubuh melengkung
sambil memegang dada.

D. Pola Aktivitas dan Latihan.

a. Data Subyektif.
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan bekerja sebagi supir hotel, pergi bekerja jam 07.00 – 21.00 WIB.
Klien tidak pernah olah raga. Kegiatan pada waktu senggang, duduk-duduk bersama
teman-temannya sambil merokok.

5
 Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan hanya tidur, beraktifitas bila kekamar mandi.

b. Data Obyektif.
Keadaan sejak sakit :
Klien dapat berbaring, duduk ditempat tidur.

D. Pola Tidur dan Istirahat

a. Data Subyektif.
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidur malam lebih kurang 6 jam, tidur siang sesekali. Biasanya
bangun tidur klien mengatakan merasa lapar.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan tidur tidak lelap. Terbangun apabila batuk-batuk, kemudian susah
untuk tidur lagi.

b. Data Obyektif.
Observasi :
a. Ekpresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b. Banyak menguap : Negatif Positif
c. Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

F. Pola Persepsi kognitif.

a. Data Subyektif.
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan tidak ada masaal;ah dengan pendengaran dan penglihatan. Biasanya
bila klien kesakitan/sakit kepala dibawa tidur dan apabila tidak tertahan, klien
membeli obat sakit kepala di warung/took aobat / aporik.
Keadaan sejak sakit :
Bila klien kesakitan, klien/keluarga memberitahukan kepada perawat.

6
 Pengkajian Nyeri (PQRST :

1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

2. Quality :
a. Bagaimana dirasakan :

b. Bagaimana dilihat :

3. Region :
a. Dimana lokasinya :
b. Bagaimana pentebarannya :

4. Severity (menganggu aktifitas) :

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya :

b. Data Obyektif.
Keadaan sejak sakit

7
G. Pola Persepsi dan Konsep diri.
a. Data Subyektif.
Keadaan sebelum sakit :

Keadaan sejak sakit :

b. Data Obyektif.
1) Observasi :
a) Kontak Mata :
b) Rentang Perhatian :
c) Suara dan Cara Bicara :
d) Postur Tubuh :

2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata :

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan sesama

a. Data Subyektif.
Keadaan sebelum sakit :

Keadaan sejak sakit :

8
 b. Data Obyektif.
1) Observasi :

I. Pola Reproduksi - Seksualitas

a. Data Subyektif.
Keadaan sebelum sakit :
.

Keadaan sejak sakit :

b. Data Obyektif.
1) Observasi :

a. Pemeriksaan Laboratorium.

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif.
Keadaan sebelum sakit :

Keadaan sejak sakit :

b. Data Obyektif.
1) Observasi :

9
 2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : / mmHg.
Duduk : / mmHg.
Berdiri : / mmHg.
b) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
c) Heart Rate : x/menit
d) Kulit : Keringat Dingin :
Basah :

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan.

a. Data Subyektif.
Keadaan sebelum sakit :

Keadaan sejak sakit :

b. Data Obyektif.
1) Observasi :

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Penglihatan
a. Posisi Mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : ( ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Pendarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( ) Anicterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata : ( ) Juling ( ) Tidak ada kelainan
( ) Kabur
i. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)

10
 j. Tanda-tanda radang : ( ) ada ( ) Tidak ada
k. Pemakaian Kacamata : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Pemakaian Lensa Kontak : ( ) Ya ( ) Tidak

2. Sistem Pendengaran
a. Daun Telinga : ( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerume
 Warna : ..............................................
 Konsistensi : ..............................................
 Bau : ..............................................
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) : ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+
 Tuli : ( ) Ya ( ) Tidak
g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( ) Tidak
3. Sistem Wicara
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. Sistem Pernafasan
a. Frekuensi pernafasan (RR) : x / menit
b. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan ...............................

11
 f. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna Sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( ) Tidak
j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing

5. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : / mmHg

 Distensi Vena Jugularis

 Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
 Warna Kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : .......... / detik
 Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi Jantung
 Heart Rate (HR) : .......... x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) seperti terbakar
( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) seperti tertimpa beban berat

12
6. Sistem Hematologi
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Pendarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. Sistem Syaraf Pusat

a. Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo Coma
b. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Kelainan pernafasan : ( ) Kejang
( ) Pendarahan Telinga/Hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo

8. Sistem Pencernaan
a. Keadaan Mulut
 Gigi : ( ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) kuning
( ) coklat ( ) hitam
c. Mual : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Nafsu makan : ( ) Tetap ( ) Menurun
( ) Meningkat

13
 e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : x / hari
 Diare : ......... x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : ( ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ....... hari
g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
( ) membesar ( ) Mengecil
h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) kembung/tympani
( ) ascites ( ) teraba massa faeces
( ) tampak bayangan vena

9. Sistem Endokrin
a. Gula darah : gr%
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi
( ) Polineritis ( ) Poliphagia
d. Data yang menunjang : ....................................................................

10. Sistem Urogenital

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak Tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : x / hari
( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : tidak diukur/dihitung
c. Warna : ( ) Merah ( ) Kuning jernih
( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal
d. Distensi/ketegangan kantung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Bernanah ( ) berdarah
( ) ada bercak putih pada kelamin
( ) ada kiste/polip

14
 11. Sistem Integumen
a. Turgor Kulit : ( ) elastis ( ) Buruk
b. Warna Kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
( ) Kemerahan
c. Keadaan kulit : ( ) bersih ( ) ada lesi
( ) ada ulkus ( ) ada luka

12. Sistem Muskuloskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : .................................................
d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) kontraktur ( ) skoliosis
( ) lordosis ( ) kiposis
( ) lain-lain .............................................
e. Keadaan tonus otot : ( ) hipotoni ( ) hipertoni
( ) atoni
13. Sistem Imunitas / Kekebalan Tubuh
0
a. Suhu : C
b. Berat badan sebelum sakit : kg
c. Berat badan setelah sakit : kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening:( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ..............................................................................................................

III. LABORATORIUM
a. Pemeriksaan Penunjang + Hasil Pemeriksaan Penunjang
(Radiologi) Tanggal :
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
1

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1
2
b. Penatalaksanaan Medik

Tanggal :
NO TERAPI
INDIKASI
/OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN INDIKASI
1
2
3
4

15
IV. ANALISA DATA
Nama Klien : Ruangan / No. Bed : /
Umur : Diagnosa Medis :
SYMPTOM
ETIOLOGY PROBLEM
No. (DATA SUBYEKTIF &
(PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

16
B. Diagnosa Keperawatan
Nama Klien : Ruangan / No. Bed : /
Umur : Diagnosa Medis :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

17