39

2) PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Alamat : Jl. Encik Kasim
Hubungan dengan Klien : Anak

3) DATA MEDIK
a) Dikirim Oleh √ : UGD DokterPraktik Rujukan RS lain.
b) Diagnosa Medik
Saat Masuk : HT
Saat Pengkajian : HT
4) KEADAAN UMUM
a) Keadaan Sakit :Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat
Alasan :Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif /
gelisah/Posisi tubuh : Semi Fowler /pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medic :Infus RL Asnet
Lain – lain : Sy. Pump
b) Kesadaran :
Kualitatif Compos mentis Apatis Somnolen
Sporo coma Coma
√

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale
Respon Motorik :2
6
Respon Bicara :2 Total :
Respon Membuka Mata : 2
Kesimpulan : Klien mengalami penurunan kesadaran
Flaping Tremor / Asterixis :

c) Tanda-tanda Vital
 40

a. TekananDarah : 180 / 100 mmHg

MAP : 127 mmHg
Kesimpulan : Tidak Normal
b. Denyut Nadi : 138 x / menit
c. Pernafasan : Frekuensi : 22 x / menit.
Irama :Teratur √ Kusmaull CheyneStokes
Jenis : √ Dada Perut
d. Suhu : 36,9 C

1. PENGUKURAN
1. LingkarLenganAtas : Cm
2. LingkarKulit Triceps : Cm
3. TinggiBadan : 155 Cm BeratBadan : 49 Kg.
IMT : 20,4 Kg/m 2

Catatan : Berat Badan Normal

2. GENOGRAM

Ketrerangan :
Laki – Laki Meninggal Klien
Perempuan Meninggal Tinggal serumah

3. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

 41

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan

Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakitberat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus,
transfusi, reaksialergi)
Kapan : Catatan :
Anak Klien mengatakan
HT ±5 Tahun Yang Lalu
ayahnya sudah lama menderita

penyakit HT

Anak Klien mengatakan

DM ±5 Tahun Yang Lalu
ayahnya sudah lama menderita

penyakit HT.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Anak klien mengatakan sebelum sakit, ayahnya sering mengkonsumsi makanan

yang asin-asin dan manis-manis seperti teh manis, ikan asin, martabak, dll.

Keadaan sejak sakit :

Anak klien mengatakan sejak sakit, ayahnya mengeluh sakit kepala, pusing, mual

/ muntah, mudah kelelahan, dan pandangan menjadi kabur.

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Tidak ada rambut, kulit kepala kurang bersih, hygiene rongga mulut tampak kotor

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Anak klien mengatakan ayahnya sebelum sakit, makan 3 kali sehari, dengan jenis

makanan nasi dan lauk pauk. Anak klien mengatakan ayahnya jarang makan

buah. Anak klien mengatakan ayahnya sangat suka makanan yang asin-asin dan
 42

manis-manis. Anak klien mengatakan ayahnya minum ± 7 gelas/hari, dengan

minuan yang bervariasi seperti, air putih, teh, susu, dll.

Keadaan sejak sakit :

Anak klien mengatakan ayahnya sejak sakit tidak bisa makan, karena ayahnya

mengalami penurunan kesadaran, ayahnya hanya makan-makanan yang

disediakan dari rumah sakit melalui NGT

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Balance cairan
input = 1350 cc

output = 1050 cc

Kesimpulan = Kelebihan volume cairan

C. PolaEliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Anak klien mengatakan frekuensi BAB ayahnya 1 x perhari, biasanya pada pagi

hari. Anak klien mengatakan tidak mengalami masalah seperti sakit atau nyeri

ketika BAB. Anak klien mengatakan konsistensi feses lembek dan berwarna

kekuning – kuningan. Anak klien mengatakan frekuensi BAK nya 6 – 7 kali / hari

dengan warna urine kuning jernih dan aromanya bau khas urine.

Keadaan sejak sakit :

Anak klien mengatakan selama dirumah sakit ayahnya BAB 1 x / 2 hari, dan

BAK ayahnya terpasang kateter

 43

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Balance cairan
input = 1350 cc

output = 1050 cc

Kesimpulan = Kelebihan volume cairan

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Anak klien mengatakan ayahnya sebelum sakit dapat melakukan aktifitas sehari –

hari secara mandiri, klien dapat mengerjakan pekerjaan rumah tangga, anak klien

mengatakan ayahnya jarang berolahraga.

Keadaan sejak sakit :

Anak klien mengatakan sejak sakit, ayahnya tidak bisa miring kiring dan miring

kanan, atau bergerak. Kebutuhan klien dan aktifitas saat ini dibantu oleh

keluarga.

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Tampak aktivitas klien di bantu oleh keluarga dan perawat, tampak klien tidak

bisa miring kiri dan miring kanan.

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Anak klien mengatakan sebelum sakit, ayahnya tidak ada masalah pada pola

tidur, klien tidur 6 – 8 jam. Anak klien mengatakan ayahnya menpunyai

kebiasaan tidur siang 1-2jam.

 44

Keadaan sejak sakit :

b. Data Obyektif
1) Observasi :
√
a) Ekspresi wajah : Mengantuk Negatif Positif
b) Banyak menguap Negatif √ Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarnagelap Negatif √ Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Anak klien mengatakan penyebab dari penyakit ayahnya karena klien suka makan

makanan yang asin-asin.

Keadaan sejak sakit :

Setelah sakit persepsi
Pengkajian Nyeri (PQRST):
keluargaklienmemandangbahwapenyakitnyaharussegeraditanganiolehtenagakese
1. Provocative / Palliative.
hatan.
a. Apa penyebabnya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
___________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Severity (menganggu aktivitas) :

______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 45

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
TD :180/100, RR : 22 x / i, Nadi : 80 x/i, klien tidak mampu melihat dengan

jelas,tidak bernanah dan tampak ada serumen, klien tidak dapat mendengar

dengan baik.

G. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Anak klien mengatakan ayahnya mempunyai tanggung jawab untuk menafkahi

keluarga

Keadaan sejak sakit :

Anak klien mengatakan ayahnya mempunyai tanggung jawab, namun sejak sakit

tidak bisa lagi beraktifitas untuk menafkahi keluarga

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : Tidak mrlihat lawan bicara / apatis
b) RentangPerhatian : Tidak baik
c) Suaradan Cara Bicara : Tidak bisa bicara
d) PosturTubuh :
2) PemeriksaanFisik :
Kelainanbawaan yang nyata: Tidak ada

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Anak klien mengatakan ayahnya aktif dalam mengikuti kegiatan disekitar

rumanya, ayahnya menjalin hubungan yang baik dengan lingkungannya.

 46

Keadaan sejak sakit :

Anak klien mengatakan ayahnya tidak bias berhubungan baik dengan pasien yang

lain dan perawat ruangan

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Tampak anak-anak klien, tetangga daerah tempat tinggalnya menjenguk

klien, dan bergantian menjaga klien.

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Tidak dikaji
Keadaan sejak sakit :
Tidak dikaji
b. Data Obyektif
Tidak dikaji

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Anak klien mengatakan jika ayahnya ada masalah pasti bercerita dengan orang

terdekatnya terutama anak-anaknya.

Keadaan sejak sakit :

Anak klien mengatakan sejak sakit ayahnya tidak bisa berbicara kepada keluarga

apabila ada keluhan atau masalah yang di alaminya, karena ayahnya tidak bisa

berbicara
 47

b.Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tidak tampak beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya
2. Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 180 / 100mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
b) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
c) Heart Rate : 115 x/menit

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Anak klien mengatakan klien menganut agama islam, percaya akan tuhan yang

maha esa. Klien percaya bahwa penyakitnya akan sembuh dengan istirahat dan

berdoa

Keadaan sejak sakit :

Sejak sakit klien hanya tampak berdoa di tempat tidur aja dan tidak pernah

melaksanakan sholat.

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( √ ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : ( ) Jernih ( √ ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( √ ) Icterik ( ) Anicterik
g. Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( √ ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( √ ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( √ ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( √ ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki) : ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+
 48

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan

b. Karakteristik cerumen
 Warna : Kehijauan
 Konsistensi : Keras
 Bau : Khas
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( √ ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( √ ) Tidak

f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
( ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+

 Tuli : ( ) Ya ( √ ) Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( √ ) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 22 x / menit
b. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( √ ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( √ ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( √ ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( √ ) Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing
 49

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 138 x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( √ ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : 180 / 100mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Kiri : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( √ ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : 3 / detik
 Oedema : ( √ ) Ya ( ) Tidak
: ( √ ) Tungkai atas
( √ ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : 138 x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( √ ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chestpain) : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( √ ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) : 2
 Respon motoric (Motoric = M) : 2
 Respon verbal (Verbal = V) : 2
TOTAL : 6
Kesimpulan : Penurunan kesadaran
c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( ) Tidak
 50

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahantelinga/hidung
( ) Kelumpuhanekstremitasatas/bawah
( ) Mulutmencong
( ) Disorientasi
( ) Bicarapelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I
 Nervus II
 Nervus III – IV - VI
 Nervus V Sensorik
 Nervus V Motorik
 Nervus VII Sensorik
 Nervus VII Motorik
 Nervus VIII
: Klien tidak bisa mencium bau minyak angin
: Klien tidak berkedip saat diberikan cahaya
: Klien tidak dapat mengikuti arah pena yg di arahkan
: Kllien tidak ada respon saat dilakukan rangsangan
: Klien tidak bisa menggerakkan rahang
: Klien tidak bisa merasakan bubur manis atau tawar
: Klien tidak ad respon saat dikasi bubur d bibirnya
: Klien tidak bisa mendengar kata-kata perawat

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X :
 Nervus XI : Klien tidak bisa menggerakan kepala
 Nervus XII : Klien tidak bisa menggerakkan lidah

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya ( √ ) Tidak

b. Muntah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( ) Ya ( √ ) Tidak

d. Nafsu makan : ( ) Tetap ( √ )Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( √ ) Tidak

 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
 51

f. Kebiasaan BAB : 1 x / hari

 Diare : - x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( √ ) Berbahan
 Warna faeces : ( √ ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : 18 x / menit

g. Hepar : ( ) Teraba ( √ ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani

( √ ) Ascites ( ) Terabamassafaeces
( ) Tampakbayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : 169 gr%

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( √ ) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : ...... x / hari
: ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : 1050cc / 24 jam

c. Warna : ( ) Merah ( ) Kuning jernih

( ) Putih ( √ ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak

f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( √ ) Tidak

( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : ( ) Elastis ( √ ) Buruk

b. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahan
 52

c. Keadaan kulit : ( √ ) Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus

d. Keadaan rambut
 Tekstur : ( √ ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
EktremitasAtas : Kiri : 1√ 2 3 4 5
Kanan : 1√ 2 3 4 5
EkstremitasBawah : Kiri :
1√ 2 3 4 5
Kanan
1√ 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( √ ) Ya ( ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya (√ ) Tidak
Lokasi : ..........................................................

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................

e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni

( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : 36,9oC
b. Berat badan sebelum sakit : 51 Kg
c. Berat badan setelah sakit : 49 Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................
 53

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

(Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1
Hb 10,5 gr% W=14-18 gr% , P=13-16 gr%
2 13
Leukosit .100 4000-10.000
3 Trom 187 1
bisit .000 50.000 - 450.000
4
Eritrosit 4,90 juta / mm3 4 - 6 juta / mm3
5 Hematokri
t 44,8 % 37 - 43 %
6 Albumi
n 3,1 mg/dl 3,8 – 5,mg/dl

7 Gula Darah Sewaktu 163 mg / dl 80 – 120 mg / dl

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1 2 x 1 amp Inj Membuang cairan / oedema
Furosemide eksi
2 Ora Hiper
Candesartan 1 x 16 mg l tensi
3 S
Nacardipine y. Pump Untuk menurunkan tensi
11,2 cc / jam

4 Injeks Antibioti
Ceftriaxone 2 x1 i k