PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Yuzi Rustam NIM : 112214043

Unit / Ruangan : Dahlia Tanggal Pengkajian :

Kamar / No. TT : 7 bed 2 Waktu Pengkajian :
Tgl. Masuk RS : Auto Anamnesa : Klien
Allo Anamnesa :
___________________
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) : Tn. AB
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Daik Lingga, 25 Oktober 1996 (27th)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Jumlah Anak :-
Agama / Suku : Islam/ Melayu
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat Rumah : Jl Ir Sutami Gg Sakura No 15

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.S
Alamat : Jl Ir Sutami Gg Sakura No 15
Hubungan dengan Klien : Ibu

C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk : Suspek TB+B20
Saat Pengkajian : Suspek TB+B20

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak
Tidak Sakit.
 Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
posisi tubuh : Terbaring / pucat / sianosis / sesak nafas
Penggunaan alat medik : Inf. Nacl 20 tts/menit, Syringe
Pump
2. Kesadaran :
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolens
Coma Apatis
Sporocomatous

Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : 6
Respon Bicara : 5 Total : 15
Respon Membuka Mata : 4
Kesimpulan : Klien sadar penuh
Flaping Tremor / Asterixis : Tidak terjadi flapping tremor

3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 113/61 mmHg.
MAP : 203,3 mmHg.
Kesimpulan :
b. Denyut Nadi : 148 x/menit
c. Pernafasan : Frekuensi : 20 x / menit.
Irama : √ Teratur Kusmaull
Cheyne Stokes

Jenis : √ Dada Perut

d. Suhu : 36.5C : Oral √ Axillar Rectal

E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : 165 Cm Berat Badan : 50 Kg.
IMT : Kg/m2
Catatan :
F. GENOGRAM

27

G.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi)
a. Data Subyektif
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sangat menjaga kesehatannya
dari jaga makan.

2. Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan masuk rumah sakit karena badannya lemah sejak 2 hari yang
lalu. Klien mengatakan pusing. Klien mengatakan ada batuk dan klien
mengatakan berat badan menurun.

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Klien tampak lemah
B. Pola Nutrisi – Metabolik.
a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makan dalam sehari 3 kali
sehari. Klien mengatakan tidak ada pantangan makanan.

2) Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit nafsu makan tetap. Klien
mengatakan tidak ada keluhan dan pola makan terjaga.
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Tampak saat pengkajian klien menghabiskan porsi makan.

C. Pola Eliminasi
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit buang air kecil dalam sehari 3 kali
sehari berwarna kuning jernih. Klien mengatakan buang air besar 1 kali sehari
berwarna kuning kecoklatan dan lembik
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit buang air kecil 5 kali sehari berwarna
kuning kecoklatan. Klien mengatakan buang air besar 1 kali sehari berwarna
kuning kecoklatan dan lembik.
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
Tidak nyeri saat BAK dan BAB

D. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidur 1 kali sehari, tidak ada
gangguan tidur dan terbiasa main hp sebelum tidur.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak masuk rumah sakit tidur 3 kali sehari dikarenakan
keterbatasan aktivitas karena terpasang infus.
 b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Tampak saat pengkajian klien lemah

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak dapat tidur siang. Klien
mengatakan ketika malam tidur selama 6-7 jam.

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak sakit dapat tidur siang selama 2-3 jam dan tidur malam 6-
7 jam.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : √ Negatif Positif
b) Banyak menguap : √ Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : √ Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak ada mengalami keluhan
seperti masalah penglihatan dan penghiduan.
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit sudah sangat jelas mengenai
penyakitnya sampai dianjurkan rawat inap. Klien mengatakan saat dirawat juga
tidak ada masalah penglihatan dan penghiduan.

b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
Klien tampak lesu.
G.Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit menganggap sakitnya ini pasti akan sembuh
setelah diobati dari rumah sakit. Klien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya
Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit tidak malu dengan penyakitnya. Klien mengatakan
pasti sembuh dengan penyakitnya.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata : Ada kontak mata ketika berinteraksi dengan perawat
b) Rentang Perhatian : Tidak mudah beralih
c) Suara dan Cara Bicara: Kuat dan jelas
d) Postur Tubuh : Terbaring
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: Tidak ada

H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit perannya sebagai anak. Klien mengatakam
hubungan dengan keluarganya terjalin baik

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak sakit hubungan dengan keluarganya masih terjalin baik.
b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak tidak ada yang menemani.

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Tidak dikaji

Keadaan sejak sakit :

Tidak dikaji
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.
a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit apabila ada masalah selalu
membicarakannya bersama orangtua nya.

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan masuk rumah sakit pun berbicara dengan orangtua dan
keluarganya tentang penyakitnya.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Saat pengkajian klien kooperatif dan tidak ada sifat agresif

2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : 113/61 mmHg
b) Heart Rate : 20x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit selalu percaya ketika sakit pasti sembuh dan
selalu berdoa agar cepat sembuh.

Keadaan sejak sakit :

Klien mengatakan sejak sakit tidak bisa beribadah ke masjid. Klien mengatakan
sejak sakit selalu mendengarkan musik-musik islamic.

b. Data Obyektif
1) Observasi :
Klien tampak berdoa sebelum makan

PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( ) An Anemis (√) Anemis
e. Kornea : (√) Jernih ( ) Berkabut
 ( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik (√) Anicterik
g. Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling (√) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : (Dapat melihat jelas jarak 30 cm
(√)) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada (√) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya (√) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya (√) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki) : (√) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : (√) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan

b. Karakteristik cerumen
 Warna : Kecoklatan
 Konsistensi : lembik
 Bau : Khas
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah
( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak

f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
(√) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+

 Tuli : ( ) Ya (√) Tidak

g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya (√) Tidak

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : 20x / menit
b. Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
(√) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : (√) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
 ( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : (√) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : (√) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya (√) Tidak

j. Suara nafas tambahan : (√ ) Ya ( ) Tidak

( ) Ronchi ( √) Rales
( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 148 x / menit
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah (√) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : 113/61 mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya (√) Tidak
 Kiri : ( ) Ya (√) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat (√) Dingin
 Warna kulit : (√) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : >3 / detik
 Oedema : ( ) Ya (√) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : 148 x / menit
 Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya (√) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : (√) Ya ( ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : (√ ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : (√ ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : (√) Ya ( ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
(√ ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSAT

 a. Tingkat kesadaran : (√) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS)

 Respon membuka mata (Eye = E) : 4
 Respon motoric (Motoric = M) : 6
 Respon verbal (Verbal = V) : 5+
TOTAL : 15
Kesimpulan : Klien sadar penuh
c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya (√) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif (√) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif (√) Negatif

g. Uji Saraf Cranial

 Nervus I
 Nervus II
 Nervus III – IV – III
 Nervus V Sensorik
 Nervus V Motorik
 Nervus VII Sensorik
 Nervus VII Motorik
 Nervus VIII
keseimbangan
: Mampu mencium bau-baun seperti alcohol dan kopi
: Mampu melihat dengan jelas
: Mampu menggerakan bola mata
: Mampu merasakan sentuhan wajah
: Mampu mengunyah
: Mampu senyum dengan simetris
: Mampu merasakan sentuhan
:Mampu mendengar dengan baik menjaga

TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH

 Nervus IX dan X : Mampu merasakan pahit, asin dan manis

 Nervus XI : Mampu menggeraka leher kanan dan kiri
 Nervus XII : Mampu mengeluarkan lidah tanpa ada masalah

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies (√) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya (√) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (√)Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (√)Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya (√)Tidak

b. Muntah : ( ) Ya (√) Tidak

  Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( √)Ya ( ) Tidak

d. Nafsu makan : (√ ) Tetap ( ) Menurun

( ) Meningkat

e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya (√) Tidak

 Rasa penuh di perut : ( ) Ya (√) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : 1x / hari
 Diare : x/hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan
 Warna feces : ( ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : 20x menit

g. Hepar : (√) Teraba ( ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : (√) Supel ( ) Kembung/tympani

( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : 98 gr%

b. Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak

c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagia

d. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia (√) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : 5x/hari
: (√) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ...... cc / .... jam

c. Warna : ( ) Merah (√) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak

 f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : (√) Elastis ( ) Buruk

b. Warna kulit : (√) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahan

c. Keadaan kulit : ( √ ) Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus ( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus

d. Keadaan rambut
 Tekstur : (√) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : (√) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah : Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (√) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak

Lokasi : Tidak ada

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain Tidak ada

e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni

( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : 38,9 oC
b. Berat badan sebelum sakit : 50 Kg
c. Berat badan setelah sakit : 53 Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya (√) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG + HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Laboratorium) 01 Oktober 2022

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1 HB 10,3 gr% 14-18
2 Leukosit 7,29 ribu/ul 4.4-11.3
3 Erytrosit 3,55 juta/ul 4.5-5.9
4 Trombosit 329 ribu/ul 150-450

II. PENATALAKSANAAN MEDIK

NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN

1 Bactesyn 1,5 gr Intravena
2 Paracetamol 500 mg Oral
3 Fluconazole 150 mg Oral
4 Ranitidine Oral
5 Cotrimoxazole 480 mg Oral

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )

ANALISA DATA

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

.
1. DS: Obtruksi jalan nafas bersihan jalan
Pasien mengatakan batuk berdahak (sekresi yang tertahan) nafastidakefekti
DO: f
a. ada batuk, sputum warna putih
b. suara nafas bronkovesikuler
c. RR: 20 x/menit
d. Frekuensi nafas berubah

2 DS : Proses penyakit Hipertermia

Pasien mengeluh badannya terasa (HIV)
panas
DO :
0
a. Suhu: 38,9 C
b. Takipnea

3. DS : Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur

Pasien mengeluh tidak puas
tidur
DO :
Pasien tampak lesu karna kurang
tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan Yuzi Rustam

2 nafas

Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (HIV)

3
Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Bersihan jalan nafas tidak Tujuan:
efektif berhubungan Setelah diberikan asuhan
dengan obstruksi jalan keperawatan selama 1x24 jam
nafas diharapkan jalan nafas
DS: pasien kembali efektif
Pasien mengatakan batuk Kriteria Hasil:
berdahak 1. Pasien tidak mengeluh sesak
DO: nafas
a. ada batuk, sputum 2. RR dalam batas normal
warna putih (16-20x/menit)
kekuningan, kental 3. Pasien dapat melakukan
b. suara nafas rales teknik batuk efektif dan
c. RR: 20x/menit pengeluaran secret secara
d. Frekuensi nafas mandiri
berubah 4. Pasien dapat menunjukkan
suara nafas
vesikuler atau
bronkovesikuler
5. Jalan nafas pasien tetap paten
6. Pasien dapat mengerti dan
menjelaskan kembali
pemantauan sputum yang
diprogramkan
INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi
1. Obervasi status pernafasan pasien setiap
pergantian jam jaga, yang meliputi:
a. RR
b. Suara nafas
c. Pola nafas
2. Pantau dan dokumentasikan
karakteristik sputum
3. Berikan pasien posisi semi fowler (15-
0
45 ) jikapasien mengeluh sesak nafas
4. Anjurkan pasien untuk minum air
hangat jika pasien mengeluh susah
mengeluarkan dahak
5. Ajarkan kepada pasien dan keluarga
tentang:
a. Teknik batuk efektif
6. Berikan obat codein 3x15 mg /hari hasil
kolaborasi dengan dokter
Rasional
1.Untuk mengetahui status pernafasan
dan mendeteksi tanda awal bahaya
2.Untuk mengetahui keefektifan terapi
yang diberikan
3.Untuk membantu bernafas dan
ekspansi dada serta ventilasi lapang
paru
4.Untuk mengencerkan secret
sehingga mudah untuk dikeluarkan
5.Langkah-langkah ini melibatkan
pasien dan keluarga dalam
perawatan pasien
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
2. Hipertermia berhubungan Tujuan: setelah diberikan
dengan proses penyakit asuhan keperawatan selama
(HIV 1x24 jam diharapkan
)
hipertermi dapat teratasi
DS:
Pasien mengatakan dengan Kriteria Hasil:
Badannya terasa panas a. Pasien tidak mengeluh
DO : badannya panas
0
a. Suhu: 38,9 C b. Suhu dalam rentang
b. Takipnea 0 4. Pakaian tipis memudahkan
normal : 36,5-37,7 C.
c. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi.
d. Turgor kulit elastis.
e. CRT < 2 detik.
f. Membran mukosa
lembab
Intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital,
membran mukosa, turgor kulit
2. Anjurkan pasien untuk minum ± 2
liter/hari
3. Berikan kompres hangat jika suhu
badan pasien meningkat
4. Anjurkan pasien memakai pakaian
tipis dan menyerap keringat
5. Berikan obat tablet paracetamol
500 mg 3x1hari hasil kolaborasi
dengan dokter
Rasional
1. Mengidentifikasi tanda-tanda
dehidrasi akibat panas
2. Kebutuhan cairan dalam tubuh
cukup mencegah terjadinya panas
3. Kompres hangat memberi efek
vasodilatasi pembuluh darah
sehingga mempercepat penguapan
tubuh
penguapan panas. Saat suhu tubuh
naik, pasien akan banyak
mengeluarkan keringat
5. Obat paracetamol adalah obat untuk
menurunkan demam

3 Gangguan pola tidur Tujuan: 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Berguna untuk mengukur keefektifan
berhubungan dengan Setelah lakukan asuhan 2. Monitor adanya penurunanberat intake gizi dan keefektifan terapi
penyakit keperawatan selama 3x24 jam badan 2. Untuk mengetahui adanya intake
DS: diharapkan tidak terjadi 3. Berikan informasi tentang yang kurang
defisit nutrisi dengan kebutuhan nutrisi pada pasien 3. Agar pasien mengerti pentingnya
DO : Kriteria hasil: dengan Tuberculosis paru dan cara kebutuhan nutrisi bagi tubuh
a. kesulitan saat a. Adanya peningkatan memenuhinya 4. Agar dapat mengetahui adanya
memulai tidur, berat badansesuai 4. Monitor adanya mual muntah output dari adanya vomiting
b. ketidakpuasan dengan tujuan 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 5. Diet sesuai dengan kebutuhan nutrisi
tidur, b. Berat badan ideal menentukan jumlah kalori dan pasien
c. menyatakan tidak sesuai dengan tinggi nutrisi yang di butuhkan pasien
d. merasa cukup badan
istirahat,
e. Penurunan kemampuan
berfungsi,

IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas
2 Hipertermia Berhubungan - mengobservasi TTV
dengan proses penyakit (HIV)
IMPLEMENTASI
(RESPON KLIEN / DS DO)
- Bina hubungan saling percaya dengan S:
pasien
0
- Memberikan posisi semi fowler 30
pada pasien
- Mengajarkan kepada pasien teknik
batuk efekif
- Mengajarkan kepada pasien tentang
pemantauan sputum setiap hari
- Menyarankan pasien untuk minum air
hangat
- Memberikan obat codein 15 mg /PO
- Memberikan terapi obat Cotrimoxazole A:
960 mg/iv
- Mengobservasi kulit, membrane mukosa
dan mencatat keluhan demam
- memberikan masukan cairan infuse NaCl
500 cc
- memberikan kompres air hangat
- Memberikan obat paracetamol 1 tblt ke
EVALUASI
( SOAP)
- pasien mengatakan batuk dan badan
kadang terasa panas
O:
- RR: 20x/menit, SPO2: 98%
- Pasien mengatakan batuk
- Pasien tampak mempraktekkan batuk
efektif secara mandiri
- Pasien tampak sedang dalam posisi semi
0
fowler 30
- masalah teratasi sebagian
P:
- Obervasi status pernafasan pasien setiap
pergantian jam jaga
- Pantau dan dokumentasikan karakteristik
sputum
- Berikan pasien posisi semi fowler (15-
0
45 )
- Anjurkan pasien untuk minum air hangat
- Ajarkan kepada pasien dan keluarga
tentang: teknik batuk efektif, pemantauan
sputum tiap hari dan melaporkan
perkembangannya, cara nafas dalam
S:
Pasien mengatakan badannya kadang terasa
panas
O:
a. RR: 20 x/menit
b. TD: 113/61 mmHg
c. Nadi: 148x/menit
 pasien d. Suhu : 38,9⁰C
A: masalah teratasi sebagian
P:
a. Observasi TTV dan keadaan umum
pasien setiap pergantian jam jaga
b. Kompres bila panas
c. Observasi kulit dan catat keluhan

3 Gangguan pola tidur - Mengobservasi tanda- tanda vital S:

berhubungan dengan proses - Menutup tirai dan mengatur suhu Pasien mengatakan tidur nya kurang
penyakit ruangan nyenyak
- Menganjurkan pasien mengambil posisi O:
yang nyaman dengan pakaian yang - Pasien tampak letih
longgar - Pasien mengantuk
- menjelaskan kepada pasien pentingnya A:
pola dan kualitas tidur yang cukup - masalah belum teratasi
- meminta klien untuk rileks dan P:
merasakan sensasi yang terjadi dengan lanjutkan intervensi 1-3
cara nafas dalam