Anda di halaman 1dari 30

ASUHAN KEPERAWATAN GANGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA

Ny. P DENGAN DIAGNOSA KISTA OVARIUM POST OPERASI


DI RUANG PERAWATAN GSR
RS BAYANGKARA

OLEH
MUHAMMAD YUSUF

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN


STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2018/2019
PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
(GSR)
Tanggal pengkajian : 12-03-2019
RS/Ruangan : RS Bhayangkara

A. Data Umum Klien


No.RM : 296527
Initial : Ny. P
Umur : 60 tahun
Agama : ISLAM
Alamat : Jl. Kampung Pallabiang
Diagnosa Medis : Kista Ovarium
B. Masalah Umum
Keluhan Utama : Nyeri
Riwayat Keluhan Utama :Nyeri dirasakan 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, klien masuk dengan keluhan nyeri perut dan
dirasakan membesar.
1. Pengkajian Nyeri
Provocates : Bekas operasi Kista ovarium
Quality : Ditusuk-tusuk
Regio : Abdomen Bagian Bawah
Scale : Skala 5 ( Dari 1-10).
Time : Intermitten
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : klien merasa lemah dan rasa berat
ditubuh.
Usaha klien untuk mengatasi : klien Tidak banyak bergerak
2. Pengkajian Fisik Seksualitas
Subyektif
a. Usia menarche : 14 tahun
b. Siklus haid : klien tidak haid lagi, seblum monopouse siklus haid teratur 1
kali sebulan
c. Durasi haid : Selama 6 - 7 hari
d. Metode Kontrasepsi terakhir :klien tidak menggunakan kontarsepsi
e. Status Obstetri : G6 P5 A 0
f. Riwayat persalinan : Klien mengatakan sudah 5 kali melahirkan dan sekali
keguguran kehamilan ke tiga
g. Term penuh : Tidak ada
h. Multiple : Tidak ada
i. Prematur : Tidak ada
j. Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : klien terakhir melahirkan tahun 1992 di rumah sakit
Lama gestasi :38 minggu dengan
Jenis persalinan :Persalinan normal
Berat bayi :3.500 gram
Komplikasi maternal :Tidak ada
Objectif
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : -
3. Makanan dan Cairan
Subjectif :
a. Masukan oral 4 jam terakhir : Nasi+lauk pauk dan air putih
b. Klien mengatakan nafsu makan berkurang
c. Pola makan : Teratur pagi, siang dan malam
d. Frekuensi : 3x/hari
e. Konsumsi Cairan : 2000 cc/hari
Objectif :
a. Berat Badan : 64 kg
b. Tinggi badan : 156 cm
c. IMT : 26.29 Kg/cm (BB ideal)
d. Turgor kulit : Elastis
e. Membran mucosa mulut : Lembap
f. Pemeriksaan HB : 13 g/dL
4. Eliminasi
Subjectif :
a. Frekuensi Defekasi : Selama di rawat klien buang air besar kurang lebih 1 kali
dalam 2 hari
b. Penggunaan lasatif : klien tidak menggunakan obat lasatif
c. Frekuensi berkemih : Klien BAK kurang lebih 2 - 4 kali sehari frekuensi tidak
terukur
d. Karakter urine : Kuning pekat
e. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Klien mengatakan tidak ada rasa nyeri
saat buang air kecil.
f. Riwayat penyakit ginjal : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal
dalam keluarga.
g. Penyakit kandung kemih : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
kandung kemih.
h. Penggunaan diuretik : Tidak ada
Objectif :
a. Pemasangan kateter : Klien menggunakan kateter
b. Bising usus : 14 x/i (kesan normal)
c. Warna feces : Klien BAB kurang lebih 1 kali dalam 2 hari selama di
rawat
d. Riwayat buang air besar sebelumnya (Berwarna kuning dengan konsistensi keras
e. Haemoroid : Tidak ada haemoroid
f. Palpasi kandung kemih ( teraba) : Teraba
5. Aktivitas/Istirahat
Subjectif
a. Pekerjaan : IRT
b. Hobby : Memasak dan menonton
c. Tidur malam : pukul 22 : 15 - 05.00
d. Tidur siang : pukul 13 : 20 – 15 : 00
Objectif :
a. Status neurologis
b. GCS : 15 E 4 M6 V5
c. Kesadaran : Composmentis
d. Pengkajian neuromusculer :
Muscle stretch reflek (Bicep/trisep/bracioradialsis/patella/axiles): reflek Normal
Rentang pergerakan sendi (ROM) :
5 5
5 5
Derajat kekuatan otot : Ekstremitas kiri/kanan : 5
Kuku warna : Tampak pucat
Membran mukosa : Tampak lembab
Konjungtiva :Tidak anemis
Sklera :Tidak ikterus

6. Hygiene
Subjectif :
a. Kebersihan rambut (frekuensi) : klien pandai merawat diri.
b. Kebersihan badan : Keluarga mengatakan klien mandi setiap pagi dan
ssore hari
c. Kebersihan gigi/mulut : Tampak bersih terrdapat adanya caries pada gigi
d. Kebersihan kuku tangan dan kaki : Kuku tangan dan kaki bersih. Kuku tampak
pendek
Objektif :
a. Cara berpakaian : Klien dibantu keluarga saat berpakain
b. Kondisi kulit kepala : Tampak bersih
7. Sirkulasi
Subjectif :
a. Riwayat penyakit jantung : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi
b. Riwayat demam reumatik : Klien mengatakan pernah demam tetapi bukan demam
reumatik
Objectif :
a. Tekanan darah : 130/80 mmhg
b. Nadi : 88x/menit
c. Pernafasan : 20x/menit
d. Suhu : 36.7ºc
e. Distensi vena jugularis : Tidak terdapat ada distensi jugularis
f. Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak terdapat ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Bunyi Jantung : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II murni
reguler
h. Frekuensi : 88 x /i
i. Irama : Teratur
j. Kualitas : Kuat
k. Exstremitas : Suhu teraba hangat
l. CRT : < 2 detik
m. Varises : Tidak terdapat adanya varises

8. Nyeri/ketidaknyamanan
Subjectif :
a. Pengkajian Nyeri
1) Provocates : Luka post operasi kista ovarium
2) Quality : Ditusuk-tusuk
3) Regio : Abdomen Bagian Bawah
4) Scale : Skala 5 ( Dari 1-10).
5) Time : Intermitten
b. Faktor yang berhubungan :
1) Wajah klien tampak meringis
2) Klien tampak melindungi area yang sakit
c. Pernafasan :
1) Pernafasaan dada tidak ada penggunaaan otot bantu saat bernafas
2) Klien tidak menggunakan oksigen
Frekuensi : 20 x/ menit
Irama : Teratur, bunyi nafas vesiculer
9. Interaksi sosial
Subjectif :
a. Status pernikahan : Klien mengatakan sudah menikah kurang lebih 40 tahun yang
lalu
b. Tinggal serumah dengan : Klien mengatakan tinggal di rumah sendiri bersama 2
orang anaknya
c. Komunikasi : Komunikasi verbal yang digunakan untuk berkomunikasi dengan
keluarga terdekat
10. Intergritas Ego
Subjectif :
a. Perencanaan kehamilan : tidak ada
b. Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit saat ini : Keluarga mengatakan
menerima kondisi keadaan dan perubahan klien saat ini dan selalu memberikan
dukungan pada klien dalam menjalani perawatan pasca operasi sampai sembuh
total
c. Status hubungan : Klien berhubungan baik dengan anggota keluarga lain
d. Masalah keuangan : Klien mengatakan tidak terlalu khawatir dengan kondisi
keungannya saat ini. Klien memakai jasa ( BPJS )
e. Cara mengatasi stress : Klien mengatakan cara yang di gunakan untuk mengatasi
stressnya saat ini dengan cara berdoa dan dekat dengan anaknya
f. Status emosional : Klien tampak gelisah
g. Respon fisiologis yang diamati :
11. Neurosensori
Subjectif :
a. Alergi/Sensitivitas : Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan
atau pun obat-obatannya lain.
b. Penyakit masa kanak-kanak : klien mengatakan penyakit yang sering diderita pada
masa kanaknya yaitu demam dan batuk
c. Riwayat penyakit imunisasi : Klien mengatakan tidak mengingat tentang pernah
atau tidaknya mengikuti imunisasi
d. Infeksi virus terakhir : Tidak ada infeksi atau virus
e. Binatang peliharaan di rumah : Kucing
f. Masalah obstetrik sebelumnya : Tidak ada
g. Riwayat kecelakaan: Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kecelakaan
mobil atau motor atau kecelakaan kerja lainnya.
h. Riwayat fraktur dislokasi : Klien tidak mempunyai riwayat fraktur atau dislokasi
i. Pembesaran kelenjar : Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar getah bening
j. Integritas kulit : Kulit tampak lembab
k. Cara berjalan :
1) Klien belum mampu beridir karena nyeri pada luka operasi dan dibatisi
pergerakannya
12. Penyuluhan/Pembelajaran
Subjectif :
a. Bahasa dominan : Bahasa yang di gunakan untuk berkomunikasi sehari-hari
bahasa indonesia disertai penggunaan bahasa daerah
b. Pekerjaaan suami : Suami sudah meninggal
c. Faktor penyakit dari keluarga : Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit keluarga dan riwayat penyakit seperti yang dialaminya.
d. Sumber pendidikan tentang penyakit : Informasi kesehatan yang berkaitan dengan
penyakit klien di dapat dari perawat dan dokter (pelayanan kesehatan lain)
e. Pertimbangan rencana pulang : -
f. Pertimbangan rencana pulang : Klien mengatakan berencana pulang ke rumah
sebelum kalau luka operasi sudah agak berkurang.
g. Tanggal perkiraan pulang : Klien mengatakan belum dapat menentukan tanggal
pulang ke rumah. Tergantung dengan kondisinya.
h. Ketersediaaan sumber kesehatan terdekat : Perawat dan dokter yang ada di rumah
sakit.
C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 10,64 4,0 - 10.0 10^3/mm3


RBC 4,47 4,50 - 6.50 10^6/mm3
HGB 12,5 13.0 - 17.0 g/dl
HCT 40,1 40.0 - 54.0 %
MCV 89,8 80 - 100 µm3
MCH 27,9 27.0 - 32.0 pg
MCHC 31,1 32.0 - 36.0 g/dl
RDWcv 11,8 11.0 - 16.0 %
RDWsd 39,8 39 - 52 µm3
PLT 286 150 - 400 10^3/mm3
PCT 0,249 0.150 - 0.500 %

 SPOGT:
hasil: 17 nilai rujukan laki-laki:37, perempuan 31 U/L
 SPGT
Hasil: 27 nilai rujukan laki-laki: 42, perempuan 32 U/L
 Galukosa Random
Hasil :101 nilai rujukan (100 -140 mg/dL)
 Ureum
Hasil :23 nilai rujukan (10 -50 mg/dL)
 Kreatinin
Hasil :1,1 nilai rujukan perempuan (0,5 - 1,2 mg/dL)
D. THERAPY
Nama obat Dosis Rute Jenis Obat
No. /Indikasi

1. Ceptriaxone 1 gr/12 jam IV Antibiotik untuk


mengobati berbagai
macam infeksi
bakteri

2. Ketorolac 30mg iv obat yang berfungsi


mengatasi nyeri
sedang hingga nyeri
berat sementara,
katerolac adalah
golongan obat
nonsteroidal anti
inflammatory drug
(NSAID) yang
bekerja dengan
memblok produksi
substansi alami
tubuh yang
menyebabkan
inflamasi.

Ranitidine 150 mg/8 jam IV Ranitidine obat


3.
untuk lambung
yang bekerja
dengan cara
menekan sekresi
(pembekuan) asam
lambung

4. Transamin 50mg IV Obat anti-


fibrionolitik yang
berfungsi
mempertahankan
pembekuan darah
sehingga dapat
digunakan untuk
menghentikan
perdarahan hebat
selama operasi atau
trauma.

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif


a. Klien mengeluh nyeri pada luka post a. Ekspresi wajah tampak meringis
operasi pada perut bagian bawah b. Scale : Skala 5 ( Dari 1-10).
Pengkajian Nyeri c. Tampak klien cemas
Provocates : bekas operasi kista d. Klien banyak bertanya pada perawat
ovarium tentang kondisinya saat ini
Quality : Ditusuk-tusuk e. Tampak terpasang infuse dengan terapi
Regio : Abdomen Bagian Bawah cairan IFVD RL 20 tetes/menit
Time : Intermitten f. Terdapat luka post operasi pada perut
b. Klien mengatakan merasa khawatir bagian bawah
terkait kondisi kesehatannya saat ini g. Vital sign :
c. Klien mengatakan terdapat luka post Tekanan darah : 13/80 mmhg
operasi pada perut bagian bawah Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36.7ºc
h. Leukosit meningkat 10,670/mm
ANALISA DATA
No DATA MASALAH
1. DS :
Klien mengeluh nyeri luka bekas pada perut bagian
bawah Nyeri akut

Pengkajian Nyeri
Provocates : Bekas operasi Kista ovarium
Quality : Ditusuk-tusuk
Regio : Abdomen Bagian Bawah
Time : Intermitten
DO :
a. Ekspresi wajah tampak meringis
b. Scale : Skala 5 ( Dari 1-10).
c. Vital sign :
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Nadi : 88x/menit
Pernafasan : 20x/menit

2. DS :
Klien mengatakan merasa khawatir terkait kondisi
kesehatannya saat ini
DO : Ansietas

a. Tampak klien cemas


b. Klien banyak bertatanya pada perawat tentang kondisinya
saat ini.
3. Factor resiko :
Procedure invasive :
a. Pemasangan infuse dan terapi cairan ifvd RL 28 tetes/i Resiko Infeksi
b. Luka operasi pada vulva
c. terpasang kateter
Leukositosi 10.670/mm
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132)
Domain 12: kenyamanan
Kelas : kenyamanan fisik
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan perubahan konsep diri
(00146)
Domain 9: koping/ toleransi stress
Kelas 2: respon koping
3. Resiko Infeksi (00004)
Domain 11: keamanan/ perlindungan
Kelas 1: infeksi
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnose keperawatan Tujuan dan criteria evaluasi Intervensi keperawatan


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Outcomes : Manajemennyeri (1400)
cedera fisik (00132) 1. Control nyeri (1605) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Domain 12: kenyamanan 2. Tingkat nyeri (2102) komprehensif
Kelas : kenyamanan fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
DS : selama 3 x 24 jam, Klien akan mengenai ketidaknyamanan
Klien mengeluh nyeri luka bekas menunjukkan kemampuan mengontrol 3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
operasi kista ovarium nyeri, menunjukkan tingkat nyeri ringan dan 4. Berikan posisi nyaman
Pengkajian Nyeri menunjukkan tingkat kenyamanan dengan 5. Ajarkan penggunaan teknik
Provocates : bekas operasi kista kriteria hasil : nonfarmakologi (teknik Napas dalam)
ovarium 1. 160504Klien mampu mengontrol nyeri Manajemen medikasi (2380)
Quality : Ditusuk-tusuk (mampu menggunakan tehnik non 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
Regio : vagina farmakologi untuk mengurangi nyeri) dan derajat nyeri Sebelum pemberian obat
Time : Intermitten 2. 210201 Melaporkan bahwa nyeri 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
DO :. berkurang ke skala 2 dengan dosis, dan frekuensi
a. Ekspresi wajah tampak meringis menggunakan manajemen nyeri 3. Cek riwayat alergi
b. Scale : Skala 5 ( Dari 1-10). 4. Berikan obat analgetik sesuai instruksi
c. Vital sign : yang diberikan
Tekanan darah : 130/80 mmhg 5. Monitor tanda-tanda vital setelah
Nadi : 88x/menit pemberian obat
Pernafasan : 20x/menit

2 Ansietas berhubungan dengan 1. 1. Tingkat kecemasan (1211) 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan
perubahan status kesehatan dan 2. Domain 3: kesehatan psiko sosial menyakinkan
perubahan konsep diri (00146) 3. Kelas M: kesejahteraaan fisikologis 2. Menyatakan dengan jelas harapan
Domain 9: koping/ toleransi stress 4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan terhadap perilaku klien
Kelas 2: respon koping selama 3x 24 jam klien menunjukkan 3. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
DS : tingkat kecemasan teratasi dengan kriteria yang akan dirasakan yang mungkin akan
Klien mengatakan merasa khawatir Hasil: dialami klien selama prosedur (dilakukan)
terkait kondisi kesehatannya saat ini 1. 121105 Postur tubuh dan bahasa tubuh 4. Pemahaman situasi krisis yang terjadi dari
DO : dan aktifitas menunjukkan prespektif klien
a. Tampak klien cemas berkurangnya kegelisahan 5. Berikan informasi faktualtekait diagnosis,
b. Klien banyak bertanyak mengenai
2. 121107 Wajah klien nampak tidak perawatan dan prognosis
kondisinya saat ini.
tegang 6. Berada disisi klien untuk meningkatkan
3. 121115 Serangan panikan klien rasa aman dan mengurangi ketakutan
berkurang
4. 121129 gangguan tidur klien tidak
terganggu
3 Risiko infeksi (00004) Outcomes Konrol infeksi (6540)
Domain 11: keamanan/ perlindungan Kontrol resiko proses infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Kelas 1: infeksi Perlindungan infeksi pasien lain.
Faktor-faktor risiko : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 2. Batasi pengunjung bila perlu.
Procedure invasive : jam tidak terdapat faktor risiko infeksi dan 3. Intruksikan kepada pengunjung untuk
a. Pemasangan infuse dan terapi cairan dengan kriteria hasil : mencuci tangan saat berkunjung dan
ifvd RL 20 tetes/menit 1. 192426 Mengidentifikasi faktor resiko sesudahnya.
b. Luka bekas operasi kista ovarium
infeksi 4. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci
c. terpasang kateter
2. 192403 Mengetahui perilaku yang tangan.
Leukositosis :10,670/mm
berhubungan dengan resiko infeksi 5. pastikan perawtan luka yang tepat
3. 192411 Mempertahankan lingkungan 6. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
yang bersih tindakan keperawatan.
7. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai
alat pelindung.
8. Pertahankan lingkungasn yang aseptik
selama pemasangan alat.
9. Lakukan dresing infus dan dan kateter
setiap hari Sesuai indikasi
10. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
11. Berikan antibiotik sesuai program.
Perlindungan infeksi (6550)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
2. Monitor hitung granulosit dan WBC.
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
4. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
5. Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap
kemerahan, panas.
6. Ambil kultur, dan laporkan bila hasil
positip jika perlu
7. Dorong istirahat yang cukup.
8. Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.
9. Instruksikan klien untuk minum antibiotik
sesuai program.
10. Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan
gejala infeksi.
11. Laporkan kecurigaan infeksi.
D. Implementasi Keperawatan
Catatan Perkembangan Hari Ke 1 (12/03/2019)
Nama pasien : Ny “ P”
DX Keperawatan 1: Nyeri akut
Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

Senin, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 21.55 S :Pasien mengatakan masih nyeri perut bagian
12/03-2019 Hasil : bawah pada luka operasi
14.30 O:
P : luka post operasi Kista ovarium
a. Pasien tampak meringis
Q :Terasa tertusuk-tusuk
b. Skala nyeri 4 (dari 1-10)
R :Pada abdomen bagian bawah
A : Nyeri akut belum teratasi
S : 5 (Sedang)
P : Lanjutkan intervensi
T : Tidak menetap
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
2. Mengobservasi ada nya petunjuk nonverbal mengenai
14.35 komprehensif
ketidaknyamanan
2. Mengobservasi ada nya petunjuk nonverbal
Hasil :Klien Nampak memegang daerah abdomen
14.40 3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau mengenai ketidaknyamanan
Hasil :Klien mengatakan dimasa lampau jika nyeri 3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
meminum obat 4. Memberikan posisi nyaman
15.30 4. Memberikan posisi nyaman 5. Mengajarkan penggunaan teknik
Hasil :Klien merasa nyaman dengan posisi fowler nonfarmakologi (teknik napas dalam)
16.00 5. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (teknik 6. Melakukan pemberian obat ketorolac 30 mg
napas dalam) gram/8 jam Intraven
Hasil :Menarik napas melalui hidung, lalu ditahan 7. Mengevaluasi nyeri 1 jam setelah pemberian
selama kurang lebih satu menit kemudian dihembuskan obat
melalui mulut
17.00 6. Melakukan pemberian obat ketorolac 30 mg gram/8 jam
Intraven
Hasil : klien telah dilakukan pemberian obat analgeti
ketorolac
18.00 7. Mengevaluasi nyeri 1 jam setelah pemberian obat
Hasil :klien mengatkan nyerinya berkurang ada pada
skala 4
Nama pasien : Ny “ P”

DX Keperawatan 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan perubahan konsep diri
Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

14.30 1. menggunakan pendekatan yang tenang dan 06.15 S : klien mengatak masih cemas degan kondisinya
menyenangkan saat ini
hasil: perawat mendekati klien dan memberikan motifasi O : - Pasien tampak cemas
pada klien  Pasien selalu bertanya apakah penyakitnya
14.35 2. menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku aan sembuh total
pasien A : Ansietas Belum Tertasi
Hasil: parawat memahami keinginan klien dan P : Lanjutkan intervensi
melakukan apa yang diinginkan klien. 1. menggunakan pendekatan yang tenang dan
14.40 3. menjelaskan semua prosedur menyenangkan
Hasil: perawat menjelaskan semua tindakan yang akan 2. menyatakan dengan jelas harapan terhadap
dilakukan, klien memahami tidakan yang diberikan perilaku pasien
perawat 3. menjelaskan semua prosedur
15.45 4. mendorong keluarga untuk menemani 4. mendorong keluarga untuk menemani
Hasil: keluarga (anak) selalu menemani klien saat klien 5. mengidentifikasi tingkat kecemasan
sakit.
15.50 5. mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil: tingkat kecemasan yang di alami klien tingkat
kecemasan ringan

Nama pasien : Ny “ P”

DX Keperawatan 3 : Resiko infeksi


Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

15.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal S:-
Hasil : Peningkatan leukosit dalam darah(leukositosis) O : - Pasien dilakukan tranfusi darah PRC 2 bag
16.05 2. Memonitor adanya luka  Rencana operasi
Hasil : luka post Operasi pada perut bagian bawah A : Resiko infeksi

16.10 3. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap P : Lanjutkan Intervensi


kemerahan, panas, drainase. 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Hasil : tidak terdapat adanya tanda-tanda kemerahan, lokal
panas dan drainase 2. Memonitor adanya luka
4. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan 3. Menginspeksi kulit dan membran mukosa
16.15
keperawatan terhadap kemerahan, panas, drainase.
Hasil : perawat selalu mencuci tangan dan 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
mempertahankan tindakan aseptik tindakan keperawatan
5. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 5. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan
16.40 Hasil : pasien dan keluarga paham dan mengerti gejala infeksi
Catatan Perkembangan Hari Ke 2 (13/03/2019)
Nama pasien : Ny “ P”
DX Keperawatan 1: Nyeri akut
Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

Selasa, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 21.55 S :Pasien mengatakan masih nyeri perut
13/03-2019 Hasil : O:
21.30 - Pasien tampak meringis
P : luka post operasi Kista ovarium
- Skala nyeri 3 (dari 1-10)
Q :Terasa tertusuk-tusuk
A : Nyeri akut belum teratasi
R :Pada abdomen bagian bawah
P : Lanjutkan intervensi
S : 4 (Sedang)
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
T : Tidak menetap
komprehensif
2. Mengobservasi ada nya petunjuk nonverbal mengenai
21.35 2. Mengobservasi ada nya petunjuk nonverbal
ketidaknyamanan
mengenai ketidaknyamanan
Hasil :Klien Nampak memegang daerah abdomen
21.40 3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
4. Memberikan posisi nyaman
Hasil :Klien mengatakan dimasa lampau jika nyeri
5. Mengajarkan penggunaan teknik
meminum obat
21.50 nonfarmakologi (teknik napas dalam)
4. Memberikan posisi nyaman
6. Melakukan pemberian obat ketorolac 30 mg
Hasil :Klien merasa nyaman dengan posisi fowler
21.55 gram/8 jam Intraven
5. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (teknik
napas dalam) 7. Mengevaluasi nyeri 1 jam setelah pemberian
Hasil :Menarik napas melalui hidung, lalu ditahan obat
selama kurang lebih satu menit kemudian dihembuskan
melalui mulut
22.00 6. Melakukan pemberian obat ketorolac 30 mg gram/8 jam
Intraven
Hasil : klien telah dilakukan pemberian obat analgeti
ketorolac
23.00 7. Mengevaluasi nyeri 1 jam setelah pemberian obat
8. Hasil :klien mengatkan nyerinya berkurang ada pada
skala 3
Nama pasien : Ny “ P”

DX Keperawatan 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan perubahan konsep diri
Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

21.30 1. menggunakan pendekatan yang tenang dan 06.15 S : klien mengatakn cemas dengan kondisinya
menyenangkan sekarang
hasil: perawat mendekati klien dan memberikan motifasi O : - Pasien tampak cemas
pada klien  Pasien selalu bertanya apakah penyakitnya
21.35 2. menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku aan sembuh total
pasien A : Ansietas Belum Tertasi
Hasil: parawat memahami keinginan klien dan P : Lanjutkan intervensi
melakukan apa yang diinginkan klien. 6. menggunakan pendekatan yang tenang dan
21.40 3. menjelaskan semua prosedur menyenangkan
Hasil: perawat menjelaskan semua tindakan yang akan 7. menyatakan dengan jelas harapan terhadap
dilakukan, klien memahami tidakan yang diberikan perilaku pasien
perawat 8. menjelaskan semua prosedur
21.45 4. mendorong keluarga untuk menemani 9. mendorong keluarga untuk menemani
Hasil: keluarga (anak) selalu menemani klien saat klien 10. mengidentifikasi tingkat kecemasan
sakit.
22.00 5. mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil: tingkat kecemasan yang di alami klien tingkat
kecemasan ringan

Nama pasien : Ny “ P”

DX Keperawatan 3 : Resiko infeksi


Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

21.40 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal S : klien mengatakan terdapat luka operasi pada perut
Hasil : Peningkatan leukosit dalam darah(leukositosis) bagian bawah
21.45 2. Memonitor adanya luka O : Peningkatan leukosit (leukositosis)
Hasil : luka post Operasi pada perut bagian bawah A : Resiko infeksi

21.50 3. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap P : Lanjutkan Intervensi


kemerahan, panas, drainase. 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Hasil : tidak terdapat adanya tanda-tanda kemerahan, lokal
panas dan drainase 2. Memonitor adanya luka
4. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan 3. Menginspeksi kulit dan membran mukosa
21.25
keperawatan terhadap kemerahan, panas, drainase.
Hasil : perawat selalu mencuci tangan dan 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
mempertahankan tindakan aseptik tindakan keperawatan
5. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 5. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan
22.00 Hasil : pasien dan keluarga paham dan mengerti gejala infeksi
Catatan Perkembangan Hari Ke 3 (14/03/2019)
Nama pasien : Ny “ P”
DX Keperawatan 1: Nyeri akut
Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

Rabu, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 21.55 S :Pasien mengatakan masih nyeri perut bagian
14/03-2019 Hasil : bawah
14.30 O:
P : luka post operasi Kista ovarium
- Pasien tampak meringis
Q :Terasa tertusuk-tusuk
- Skala nyeri 2 (dari 1-10)
R :Pada abdomen bagian bawah
A : Nyeri akut teratasi
S : 3 (Sedang)
P : Pertahankan intervensi
T : Tidak menetap
2. Mengobservasi ada nya petunjuk nonverbal mengenai
14.35
ketidaknyamanan
Hasil :Klien Nampak memegang daerah abdomen
14.40
3. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Hasil :Klien mengatakan dimasa lampau jika nyeri
meminum obat
15.30
4. Memberikan posisi nyaman
Hasil :Klien merasa nyaman dengan posisi fowler
16.00
5. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (teknik
napas dalam)
Hasil :Menarik napas melalui hidung, lalu ditahan
selama kurang lebih satu menit kemudian dihembuskan
melalui mulut
17.00 6. Melakukan pemberian obat ketorolac 30 mg gram/8 jam
Intraven
Hasil : klien telah dilakukan pemberian obat analgeti
ketorolac
18.00 7. Mengevaluasi nyeri 1 jam setelah pemberian obat
Hasil :klien mengatkan nyerinya berkurang ada pada
skala 2
Nama pasien : Ny “ P”

DX Keperawatan 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan perubahan konsep diri
Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

14.30 1. menggunakan pendekatan yang tenang dan 06.15 S : klien mengatakan sudah tidak terlalu cemas
menyenangkan dengan kondisinya sekarang
hasil: perawat mendekati klien dan memberikan motifasi O : - Pasien tampak cemas
pada klien  Pasien selalu bertanya apakah penyakitnya
14.35 2. menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku aan sembuh total
pasien A : Ansietas Tertasi
Hasil: parawat memahami keinginan klien dan P : Pertahankan intervensi
melakukan apa yang diinginkan klien.
14.40 3. menjelaskan semua prosedur
Hasil: perawat menjelaskan semua tindakan yang akan
dilakukan, klien memahami tidakan yang diberikan
perawat
15.45 4. mendorong keluarga untuk menemani
Hasil: keluarga (anak) selalu menemani klien saat klien
sakit.
15.50 5. mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil: tingkat kecemasan yang di alami klien tingkat
kecemasan ringan

Nama pasien : Ny “ P”

DX Keperawatan 3 : Resiko infeksi


Jam Implementasi keperawatan Jam Evaluasi keperawatan

15.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal S : Klien mengatakan terdapat luka operasi di bagian
Hasil : Peningkatan leukosit dalam darah(leukositosis) perut bawah
16.05 2. Memonitor adanya luka O : peningkatan leukosit (leukositosis)
Hasil : luka post Operasi pada perut bagian bawah A : Resiko infeksi

16.10 3. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap P : Lanjutkan Intervensi


kemerahan, panas, drainase. 6. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
Hasil : tidak terdapat adanya tanda-tanda kemerahan, lokal
panas dan drainase 7. Memonitor adanya luka
4. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan 8. Menginspeksi kulit dan membran mukosa
16.15
keperawatan terhadap kemerahan, panas, drainase.
Hasil : perawat selalu mencuci tangan dan 9. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
mempertahankan tindakan aseptik tindakan keperawatan
5. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 10. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan
16.40 Hasil : pasien dan keluarga paham dan mengerti gejala infeksi