ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL CARE PADA NY.

S
DENGAN G1 P0 AO HAMIL 38 MINGGU DI RSUD KEBAYORAN BARU

Oleh :
Lala Nuril Maula
NPM 182

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL CARE PADA NY. S
DENGAN G1 P0 AO HAMIL 38 MINGGU DI RSUD KEBAYORAN BARU

Tanggal masuk : 7 Februari 2021

Jam Masuk : 16.00 WIB

Ruang/ Kelas : 401/Kelas 1

Nomor kamar : 401

Tanggal/pengkajian : 8 Februari 2021

Jam : 11.00

A. IDENTITAS KLIEN
Nama pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. M
Umur : 25 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Telp : Kebayoran Baru Alamat/Telp : Kebayoran baru
Status perkawinan : Kawin
Kawin : 1 kali
Dx Medis : P1 A0 nifas hari 1

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka episiotomi, nyeri hilang timbul di daerah vagina, nyeri seperti
di tusuk-tusuk, skala nyeri 6. Klien juga tidak tahu kenapa ASI keluar sedikit,
perut masih terasa mulas
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Tanggal persalinan : 8 Februari 2021
Tipe persalinan : spontan
Lama persalinan Kala I : 5 jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Jumlah : 5 jam 40 menit
Jumlah perdarahan : 300 cc
Jenis kelamin bayi : laki-laki BB 2,7 kg PB 49 cm
APGAR Score : menit I 8/10 menit V 9/10

3. Riwayat Obsetri : P1 A0 anak hidup 1

Anak Kehamilan Persalinan Kom Anak

ke plika
si
nifas
Umur Peny Jeni Pen Peny Jenis BB PB Kedaan anak
keham ulit s olon ulit di umur
ilan g sekarang
1 38 mg Tidak Spo Bid Tidak Tidak Laki- 2,7 49 Baik/sehat
ada ntan an ada ada laki kg cm

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes
melitus maupun penyakit kronik lainnya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi, jantung,
doabetes melitus maupun penyakit kronik lainnya.
6. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem kardiovaskuler/sirkulasi
Nadi : 90 x/menit, irama teratur, nadi kuat
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,5° C
Distensi vena jugularis : tidak ada baik di kanan maupun kiri
Pengisian kapiler : < 3 detik
Edema : tidak ada
Kelainan bunyi jantung : tidak ada
Sakit dada : tidak ada
Konjungtiva : ananemis
Sklera : anikterik
Riwayat peningkatan TD : tidak ada
Riwayat penyakit jantung: tidak ada

b. Sistem pernapasan
Jalan napas : bersih
Pernapasan : tidak sesak
Menggunakan otot bantu pernapasan : tidak
Irama : teratur
Kedalaman : dalam
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada
Terdapat darah : tidak ada
Suara napas : vesikuler/normal
Riwayat Bronkitis : tidak
Riwayat Asma : tidak
Riwayat TBC : tidak
Riwayat Pneumonia : tidak
c. Sistem pencernaan
Keadaan mulut :
Gigi : tidak ada caries
Stomatititis : tidak
Lidah kotor : tidak
Memakai gigi palsu : tidak
Bau mulut : tidak
Muntah : tidak
Kesulitan menelan : tidak
Mual : tidak
Nafsu makan : baik
Nyeri daerah perut : tidak

d. Neurosensori
Status mental : orientasi
Memakai kaca mata : tidak
Alat bantu dengar : tidak
Gangguan bicara : tidak
Serangan pingsan/pusing : tidak
Sakit kepala : tidak
Kesemutan/kebas : tidak

e. Sistem Endokrin
Gula darah : 130 mg/dl
Napas bau keton : tidak

f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 7-8 x/hari (terkontrol)
Jumlah : 1000 cc
 Warna : kuning jernih
Rasa sakit pada waktu BAK : tidak
Distensi kandung kemih : tidak
Pemasangan kateter : tidak

g. Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : elastis
Warna kulit : kemerahan
Keadaan kulit : baik
Kebersihan kulit : bersih
Keadaan rambut : bersih
Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak
Kesulitan dalam pergerakan : tidak
Ekstremitas (tungkai) : simetris
Tanda homan : negatif
Varises : tidak
Reflek patela : normal
Massa/tonus otot : normal
Rentang gerak : normal
Kekuatan otot :5555 5555
5555 5555
Deformitas : tidak ada

h. Dada dan Axila

Mammae membesar : ya
Areola mammae : normal
Papila mammae : exverted
Kolustrum keluar : ya
Produksi ASI : ya (sedikit)
Sumbatan ASI : tidak
Pemberian ASI : ya , segera setelah bayi lahir
 i. Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : kuat
Konsistensi uterus : keras
Luka bekas operasi : tidak ada
Tanda infeksi : tidak ada

j. Anogenital
Lochea : rubra
Warna : kemerahan
Banyaknya/baunya : amis
Perineum : laserasi
Bersih/tidak : bersih
Episiotomi : ya , jenis medio lateral
Tanda-tanda REEDA :
R (kemerahan) : ya
E (bengkak) : tidak
E (echimosis) : tidak
D (discharge) : tidak ada
A (approximate) : baik
Hemoroid : tidak ada
Varises : tidak ada
Homan’s Sign : negatif
Kebiasaan BAK : normal
Kebiasaan BAB : normal

7. Pengkajian Fungsional Sebelum Dirawat

a. Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : 3 – 4 x/hari
 Jenis makanan : nasi
Nafsu makan : baik
Mual/muntah : tidak
Keluhan di perut : tidak
Alergi/toleransi makanan : tidak ada
Masalah mengunyah/menelan : tidak ada
Pantangan makanan : tidak ada
Rata-rata BB sebelum hamil : 50 kg

b. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 1 x/hari
Karakteristik feses : lunak
Hemoroid : tidak ada
Defekasi terakhir : sehari sebelum di rawat
Diare : tidak ada
Penggunaan laksatif : tidak ada
BAK
Frekuensi : 7-8 x/hari
Karakteristik urin : warna kuning jernih
Keluhan : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretik : tidak

c. Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : 2 x/hari
Sabun : ya
Oral hygiene
Frekuensi : 3 x/hari
Waktu : pagi, sore, malam sebelum tidur
 Rambut
Frekuensi : 1 x/hari
Shampo : ya

d. Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan : wiraswasta
Waktu bekerja : pagi dan sore
Lama bekerja : 3 -4 jam
Hobbi : membaca
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : ya
Kegiatan waktu luang : menonton TV
Keluhan dalam beraktifitas : begah kalau terlalu lama duduk
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : tidak ada
Bantuan yang diberikan : tidak ada
Tidur siang : ya
Lama tidur : 2 jam
Keluhan/masalah tidur : kurang nyaman
Kebiasaan sebelum tidur : membaca buku

e. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : tidak
Minuman keras : tidak

f. Pola seksualitas
Masalah seksualitas : tidak

g. Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan : kehamilan diinginkan
 Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan : senang dan
bahagia, karena ini adalah kehamilan dan persalinan pertama, di samping itu
juga cemas menunggu kelahiran anak pertama
Kesiapan mental menjadi ibu : secara mental sudah siap
Cara mengatasi stress : jalan-jalan dan membaca buku
Tinggal dengan : suami di rumah sendiri
Peran dan struktur keluarga : sebagai istri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : akan merawat bayi
sendiri, pengetahuan dengan banyak membaca buku dan internet
Harapan dari kehamilan/perawatan ini : lancar dalam persalinan dan cepat
pulih setelah melahirkan
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : tidak ada

8. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

Melaksanakan KB : belum pernah
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : belum pernah
Masalah yang terjadi : tidak ada
Rencana yang akan datang : akan menggunakan KB IUD

9. Riwayat Imunisasi TT : ya
Berapa kali diberikan :2x
Usia kehamilan : 24 minggu dan 28 minggu

10. Statsus Sosisal Ekonomi

Penghasilan perbulan : > Rp 10.000.000
Penegluaran perbulan : Rp 5.000.000
Jaminan kesehatan : BPJS
11. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan interpretasi Nilai normal

7/2/202 Leukosit 13.100 /AuL High 5000 – 10000
1 Eritrosit 3.72 Juta/AuL Low 4.28 – 5.40
Hemoglobin 10.6 g/dl Low 12.0 – 14.0
Hematokrit 31 % Low 37 – 42
Trombosit 198.000 /AuL Normal 150.000 – 450.000
LED 7 Mm/jam Normal < 10
Hitung jenis
Basofil 0 % Normal 0–1
Eosinofil 1 % Normal 0–3
Neutrofil 88 % High 50 – 70
Limfosit 7 % Low 20 – 40
Monosit 4 % Normal 2–8
BT 2’00” Menit Normal 1.00 – 3.00
CT 10’00” Menit Normal 5.00 – 15.00
GDS 96 Mg/dl Normal < 200
HbSAg Negatif - negatif

12. Pemeriksaan diagnostik

Hasil rontgen thorax : paru dan jantung dalam batas normal
Hasil swab antigen : negatif

13. Program terapi

Amoxilin 3 x 500 mg
Asam mafenamat 3 x 500 mg
Fe tablet 1x1
Salp Cemesitine
C. ANALISA DATA

Hari Data Fokus Etiologi Masalah

Tanggal
8/2/2021 DS : Sistem reproduksi Nyeri akut
1. Klien mengatakan
nyeri di vagina kontraksi uterus
2. Klien mengatakan Pelepasan
nyeri seperti di tusuk- jaringan
tusuk
3. Klien mengatakan Pelepasan lochea
nyeri hilang timbul
4. Skala nyeri 6 Afterpain

DO : Luka
1. TTV : laserasi/episiotomi
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit Nyeri
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5° C
2. Pengkajian nyeri
P : luka episiotomi
Q : seperti di tusuk-
tusuk
R : di vagina
S : skala 6 (sedang)
T : hilang timbul
3. Klien tampak meringis
menahan nyeri
8/2/2021 DS : Sistem endokrin Defisit
1. Klien mengatakan pengetahuan
tidak tahu kenapa ASI Estrogen menurun
keluar hanya sedikit
2. Klien mengatakan Produksi prolaktin
takut kalau bayinya
kehausan dan kurang Produksi ASI
minum
Isapan bayi tidak
adekuat
DO :
1. Klien nampak Kurang
pengetahuan
binggung dan
bertanya tentang
kondisi ASI nya
8/2/2021 DS : Sistem endokrin Menyusui tidak
1. Klien mengatakan efektif
karena ASI nya Estrogen menurun
hanya keluar sedikit
2. Klien mengatakan Produksi prolaktin
sudah minum cukup
tapi ASI keluar Produksi ASI
sedikit
ASI tidak keluar
DO :
1. Bayi nampak Isapan bayi tidak
menangis karena haus, adekuat
ASI yang keluar
sedikit
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (luka episiotomi)
2. Menyusui tidak efektif b/d ketidakadekuatan suplai ASI
3. Defisit pengetahuan b/d managemen laktasi
E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD

Keperawatan
8/2/2021 Nyeri akut b/d setelah dilakukan asuhan Observasi : Lala
agen pencedera keperawatan selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
fisik (luka masalah nyeri teratasi, dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
episiotomi) kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
Indikator Saat Target 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
dikaji
Keluhan 3 5 Terapeutik :
nyeri
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Meringis 3 5
Frekuensi 4 5 mengurangi rasa nyeri (TENS, terapi
nadi musik, teknik nafas dalam, kompres
TD 4 5 hangat / dingin)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, kebisingan,
pencahayaan)

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
 nyeri
2. Jekaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik

8/2/2021 Menyusui tidak Setelah dilakukan asuhan Observasi : Lala

efektif b/d keperawatan 2 x 24 jam menyusui 1. Identifikasi perilaku menyusui
ketidakadekuata menjadi efektif, dengan kriteria 2. Monitor BB bayi
n suplai ASI hasil :
Indikator Saat Target Terapeutik :
dikaji 1. Sosialisasikan pada ibu hamil tentang
Tetesan/pancara 2 5 ASI
n ASI 2. Libatkan suami, keluarga untuk
Suplai ASI 2 5
mendukung ibu menyusui
 adekuat
Kepercayaan diri 3 5 Edukasi :
ibu 1. Adakan penyuluhan tentang manfaat,
Bayi menangis 2 5
posisi, perlekatan dan permasalahan
setelah menyusu
selama meyusui

8/2/2021 Defisit Setelah dilakukan asuhan Observasi : Lala

pengetahuan b/d keperawatan 1 x 24 jam, masalah 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
managemen defisit pengetahuan terastasi, menerima informasi
laktasi dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi tujuan atau keinginan
Indikator Saat Target menyusui
dikaji
Pertanyaan 2 5 Terapeutik :
tentang 1. Sediakan materi dan media pendidikan
masalah kesehatan
yang 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
dihadapi kesepakatan
Persepsi 3 5
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
keliru
4. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan
terhadap
diri dalam menyusui
 masalah Edukasi :
Kemampua 3 5 1. Berikan konseling menyusui
n 2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu
menjelaskan dan bayi
pengetahuan 3. Ajarkan empat posisi menyusui dn
tentang perlekatan dengan benar
suatu topik 4. Ajarkan perawatan payudara
postpartum (memerah ASI, pijat
payudara, pijat oksitosin)

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal 8/2/2021 Tanggal 9/2/2021

Dx Jam Kegiatan Nama Jam Kegiatan Nama
1 12.00 1. Mengidentifikasi lokasi, Lala 11.00 1. Mengidentifikasi lokasi, Lala
 karakteristik, durasi, frekuensi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri kualitas, intensitas nyeri
R/H : R/H :
P : luka episiotomi P : luka episiotomi
Q : seperti di tusuk-tusuk Q : perih
R : di vagina R : di vagina
S : skala 6 (sedang) S : skala 5 (sedang)
T ; hilang timbul T : hilang timbul
2. Mengidentifikasi skala nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri
R/H : R/H :
Klien mengatakan skala nyeri 6 Klien mengatakan skala nyeri 5
(sedang) (sedang)
3. mengidentifikasi respon nyeri non 3. mengidentifikasi respon nyeri
verbal non verbal
R/H : R/H :
Klien tampak meringis menahan Klien tampak meringis menahan
nyeri nyeri
4. Mengajarkan teknik relaksasi 4. Menganjurkan teknik relaksasi
R/H : R/H :
Klien melakukan teknik relaksasi Klien melakukan teknik
 dengan baik relaksasi dengan baik
Klien mengatakan nyeri berkurang, Klien mengatakan nyeri
skala nyeri 5 (sedang) berkurang, skala nyeri 3
5. Kolaborasi pemberian analgetik (ringan)
R/H : 5. Kolaborasi pemberian analgetik
Diberikan abat asam mafenamat R/H :
500 mg 1 tablet Diberikan abat asam mafenamat
500 mg 1 tablet

2 13.00 1. Mengidentifikasi perilaku Lala 10.00 1. Mengidentifikasi perilaku Lala

menyusui menyusui
R/H : R/H :
Klien mengatakan ASI nya keluar Klien mengatakan ASI nya
cuma sedikit sudah mulai keluar banyak
2. Memonitor BB bayi
R/H :
BB bayi 2,7 kg
3. Mensosialisasikan pada ibu hamil
tentang ASI
R/H :
Memberikan pengetahuan tentang
 ASI
4. Melibatkan suami, keluarga untuk
mendukung ibu menyusui
R/H :
Menganjurkan suami dan keluarga
untuk mendukung ibu untuk selalu
menyusui meskipun ASI hanya
keluar sedikit
5. mengadakan penyuluhan tentang
manfaat, posisi, perlekatan dan
permasalahan selama meyusui
R/H :
Mengadakan penyuluhan tentang
ASI dan permasalahan selama
menyusui
Klien mendengarkan penyuluhan
dan bertanya tentang masalah air
susu keluar sedikit

3 13.30 1. Mengidentifikasi kesiapan dan Lala

kemampuan menerima informasi
 R/H :
Klien mengatkan siap menerima
penyuluhan
2. Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
R/H :
Materi penyuluhan sudah disiapkan
3. menjadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
R/H :
Klien bersedia sekitar jam 14.00
4. Mendukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri dalam menyusui
R/H :
Klien mengatakan lebih percaya
diri dalam menyusui meskipun
ASI sedikit yang keluar
5. Mengajarkan empat posisi
menyusui dan perlekatan dengan
benar
 R/H :
Klien mempraktekkan posisi
menyusui
6. Mengajarkan perawatan payudara
postpartum (memerah ASI, pijat
payudara, pijat oksitosin)
R/H :
Klien mendengarkan dengan baik

G. EVALUASI

Diagnosa keperawatan Tanggal 8/2/2021 Tanggal 9/2/2021

Nyeri akut b/d agen pencedera S : S:
fisik (luka episiotomi) Klien mengtakan nyeri di vagina, hilang Klien mengtakan nyeri di vagina, hilang
timbul seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 6 timbul seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 6
O: O:
1. TTV 1. Pengkajian nyeri
TD : 110/80 mmHg P : luka episiotomi
Nadi : 90 x/menit Q : seperti di tusuk-tusuk
RR : 20 x/menit R : di vagina
Suhu : 36,5° C S : skala 3 (ringan)
2. Pengkajian nyeri T : hilang timbul
P : luka episiotomi 2. Terapi : asam mafenamat 3 x 500 mg
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : di vagina
S : skala 6 (sedang)
T : hilang timbul

A: A:
Indikator Saat Saat ini Target Indikator Saat Saat ini Target
dikaji dikaji
Keluhan 3 3 5 Keluhan 3 4 5
nyeri nyeri
Meringis 3 3 5 Meringis 3 4 5
 Frekuensi 4 4 5 Frekuensi 4 5 5
nadi nadi
TD 4 4 5 TD 4 5 5

P: P:
Intervensi teruskan Intervensi hentikan, klien pulang perawatan,
 Kaji skala nyeri lanjutkan perawatan mandiri di rumah
 Anjurkan teknik relaksasi
 Kolaborasi dengan dokter
Menyusui tidak efektif b/d S : S:
ketidakadekuatan suplai ASI Klien mengatakan ASI nya keluar sedikit Klien mengatakan ASI nya sudah keluar
banyak

O: O:
BB bayi 2,7 kg Di ajarkan perawatan payudara
Telah dilakukan penyuluhan ASI dan cara
perawatan payudara (pijat oxitosin) A:
Indikator Saat Saat Target
A: dikaji ini
Tetesan/pancara 2 4 5
Indikator Saat Saat Target
n ASI
 dikaji ini Suplai ASI 2 4 5
Tetesan/pancara 2 2 5
adekuat
n ASI Kepercayaan diri 3 5 5
Suplai ASI 2 2 5
ibu
adekuat Bayi menangis 2 4 5
Kepercayaan diri 3 3 5
setelah menyusu
ibu
Bayi menangis 2 3 5
P:
setelah menyusu
Intervensi hentikan, klien pulang perawatan,
lanjutkan perawatan mandiri di rumah
P:
Intervensi teruskan
 Lakukan perawatan payudara
 Anjurkan untuk tetap menyusui
Defisit pengetahuan b/d S :
managemen laktasi Klien mengatakan sudah faham kenapa ASI
nya hanya keluar sedikit

O:
1. Telah dilakukan penyuluhan tentang
ASI dan cara perawatan payudara
2. Klien memahami penjelasan
A:
Indikator Saat Saat target
dikaji ini
Pertanyaan 2 5 5
tentang
masalah
yang
dihadapi
Persepsi 3 5 5
keliru
terhadap
masalah
Kemampua 3 5 5
n
menjelaskan
pengetahuan
tentang
suatu topik

P:
Intervensi hentikan, klien persiapan
pulang perawatan