A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn.H
TTL : Pare-Pare / 07 Maret 1965
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl.Pancasila Selatan, Pare-Pare
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl. Masuk RS : 27 Maret 2018
No. RM : 838042
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IGD RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar
2. Diagnosa Medis : Tetraparese LMN Ec Susp Guillain Barre Syndrome (GBS)
C. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak terbaring lemah
2. Keluhan Utama : Lemah pada ekstremitas
3. Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengeluh merasa nyeri pada kedua lutut yang
dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, lalu perlahan-lahan kedua tungkai
sulit digerakkan hingga akhirnya pasien tidak bisa berjalan.
72
GI
GII 50
? ? 50
52 52
GIII 29 27
Keterangan :
Penjelasan :
Generasi I : Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor usia, Ibu dari istri
pasien meninggal karena faktor usia. Tidak ada riwayat penyakit yang
sama pada generasi pertama
Generasi II : Pasien saat ini berusia 52 tahun dan dirawat di ruangan Brain Center
dengan diagnosa medis Guillain Barre Syndrome (GBS), Pasien
merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Istri pasien anak pertama
dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya.
Generasi III : Pasien memiliki 2 orang anak, yang pertama laki-laki dan yang kedua
Perempuan. Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada generasi ketiga.
ABDOMEN
Inspeksi :
a. Bentuk Perut Cekung.
b. Ada bayangan vena
c. Ada benjolan Massa
d. Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri pada abdomen dan vesika urinaria
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
HEPAR & LIEN
Inspeksi
a) Bentuk perut cekung
b) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
c) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi ± 3 kali
sehari dengan warna kuning jernih.
b) Pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning kecoklat-
coklatan
2) Keadaan saat sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar menggunakan pispot
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar
b. Data Objektif
1) Observasi
1) Pola eliminasi BAK klien menggunakan pispot dengan frekuensi yang
tidak diketahui, warna kuning jernih, bau amoniak.
2) Pola eliminasi BAB klien menggunakan pispot, konsistensi padat, warna
feses kuning kecoklat-coklatan.
G. DATA PENUNJANG
1. Kimia Darah Tanggal, 07 April 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Fungsi Hati
Protein Total 9.0 6.6 – 8.7 gr/dl
Albumin 3.4 3.5 – 5.0 gr/dl
Fraksi Lipid
Kolesterol Total 180 200 mg/dl
Kolesterol HDL 51 L ( > 55) ; P (>65) mg/dl
Kolesterol LDL 96 < 130 mg/dl
Trigliserida 80 200 mg/dl
Kimia Lain
Asam Urat 5.0 P (2.4 – 5.7) ; L (3.4 – 7.0) mg/dl
Elektrolit
Natrium 136 136 - 145 mmol/l
Kalium 4.6 3.5 - 5.1 mmol/l
Klorida 98 97 – 111 mmol/l
H. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan
2. Terapi obat-obatan
Nama obat Dosis Indikasi
Zinc 20 mg / 24 jam Obat ini juga diberikan sebagai salah satu obat
komplementer (pelengkap) untuk mengganti
cairan tubuh yang hilang dan mencegah
dehidrasi
TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA
DITEMUKAN TERATASI
Nyeri akut
Defenisi : pengalaman sensori dan
1. emosional tidak menyenangkan yang 09 april 2018 -
muncul akibat kerusakan jaringan actual
atau potensial yang digambarkan kerusakan
2. Hambatan Mobilitas Fisik 09 April 2018 -
berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
Definisi : keterbatasan pada pergerakan
fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah
Domain : 4
Kelas : aktivitas / istirahat
Kode : 00085
No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
(NOC) (NIC)
1 Nyeri akut
Domain IV : Pengetahuan dan Perilaku Domain 1 : Fisiologis : Dasar
Ds
Kesehatan Kelas E : Promosi Kenyamanan Fisik
Klien mengatakan nyeri
Kelas Q : Perilaku Kesehatan (1400) Manajemen Nyeri :
pada ekstremitas
(1605) Kontrol Nyeri : 1. Kaji nyeri pasien dengan pengkajian
Klien mengatakan Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam PQRST
bagian ektremitasnya 3x8 jam selama lebih dari 1 jam diharapkan nyeri 2. Menentukan akibat dari nyeri terhadap
sulit digerakkan berkurang, dengan kriteria : kualitas hidup (mis. Tidur, nafsu makan,
Do - 160504 Klien dapat menggunakan teknik aktifitas, hubungan, dan peforma kerja)
Pasien tampak meringis pereda nyeri non-analgesik 3. Ajarkan teknik pereda nyeri non-
- 160511Klien dapat melaporkan nyeri yang farmakologis (mis. Teknik relaksasi,
Pasien nampak
dapat dikontrol posisi nyaman, menonton TV, atau
barbaring untuk
berbincang dengan pasien lain maupun
mengurangi nyeri
pengunjung)
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat analgesic
2 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 0224 Terapi Latihan ; Mobilitas
dengan penurunan kekuatan otot jam, pasien akan menunjukkan mobilisasi dengan Domain 1 : Fisiologis; Dasar
DS : kriteria hasil : Kelas A : Manajemen Aktivitas dan Latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak Mobilitas (0208) : 1. Menentukan keterbatasan gerakan sendi dan
bisa menggerakkan ekstremitas atas dan Domain 1 : Kesehatan Fungsional berpengaruh pada fungsi
bawahnya Kelas C : Mobilitas 2. Ajarkan latihan ROM
DO : 1. 020801 Koordinasi Gerakan sendi dan otot 3. Menjelaskan kepada klien/keluarga tujuan dan
Keluarga pasien nampak membantu berirama teratur rencana untuk latihan bersama
semua kebutuhan dan aktivitas pasien 2. 020802 Mampu memposisikan tubuh 4. Memantau lokasi dan sifat ketidaknyamanan
Pasien tampak lemah 3. 020814 Mudah melakukan pergerakan atau nyeri selama gerakan/aktivitas
Pasien tampak tidak bisa 5. Melakukan langkah-langkah pengendalian
menggerakkan tubuhnya nyeri sebelum memulai latihan bersama
6. Melindungi klien dari trauma selama latihan
7. Membantu dengan gerak sendi berirama
teratur dalam batas rasa sakit, daya tahan dan
mobilitas sendi
3 Hambatan komunikasi verbal Komunikasi mengekspresikan Mendengar aktif
berhubungan dengan gangguan system Dapat menjawab pertanyaan yang Libatkan keluarga untuk membantu
saraf pusat diajukan perawat memahami atau memahamkan informasi
DS : Dapat mengerti dan memahami pesan- dari dan ke klien
Keluarga pasien mengatakan pasien pesan melalui gambar Dengarkan setiap ucapan klien dengan
berbicara tidak jelas Dapat mngekspresikan perasaannya penuh perhatian
DO : secara verbal maupun nonverbal Gunakan kata kata sederhana dan pendek
Klien nampak berbicara tidak jelas dalam komunikasi dengan klien
TTV Dorong klien untuk mengulang kata kata
TD : 129/ 94 mmHg Berikan arahan atau perintah yang
N : 110 x/i sederhana setiap interaksi dengan klien
0
S : 37 C Lakukan speech-language terapi setiap
P : 22 x/i interaksi dengan pasien
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN