ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Lucky Indrayani NIM : 17.04.106

Ruangan : Brain Center Tanggal Pengkajian : 09 Apr 18
Kamar : VIP 2 Waktu Pengkajian : 11.30 Wita
Tgl Masuk RS : 27 Maret 2018

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn.H
TTL : Pare-Pare / 07 Maret 1965
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl.Pancasila Selatan, Pare-Pare
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl. Masuk RS : 27 Maret 2018
No. RM : 838042

2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi

Nama : Nn.D
Alamat : Jl.Pancasila Selatan, Pare-Pare
Hubungan klien : Anak pasien

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IGD RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar
2. Diagnosa Medis : Tetraparese LMN Ec Susp Guillain Barre Syndrome (GBS)
C. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak terbaring lemah
2. Keluhan Utama : Lemah pada ekstremitas
3. Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengeluh merasa nyeri pada kedua lutut yang
dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, lalu perlahan-lahan kedua tungkai
sulit digerakkan hingga akhirnya pasien tidak bisa berjalan.

D. TANDA - TANDA VITAL

1. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Kesedaran Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
a. Respon Motorik : Klien mengikuti perintah
b. Respon Bicara : Klien berorientasi penuh
c. Respon Membuka Mata : Klien membuka mata secara spontan
2. Tanda - Tanda Vital
TD : 129/94 mmHg
N : 110 x/i
P : 22 x/i
S : 37 ºC
3. Antropometri
Berat Badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
IMT : 26 Kg/m2 ( BB Lebih )

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

72
GI

GII 50
? ? 50

52 52

GIII 29 27
 Keterangan :

Laki-laki : Keturunan : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal : X

Umur tidak diketahui : ?

Penjelasan :

Generasi I : Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor usia, Ibu dari istri
pasien meninggal karena faktor usia. Tidak ada riwayat penyakit yang
sama pada generasi pertama
Generasi II : Pasien saat ini berusia 52 tahun dan dirawat di ruangan Brain Center
dengan diagnosa medis Guillain Barre Syndrome (GBS), Pasien
merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Istri pasien anak pertama
dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya.
Generasi III : Pasien memiliki 2 orang anak, yang pertama laki-laki dan yang kedua
Perempuan. Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada generasi ketiga.

F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu : Pada saat dilakukan pengkajian keluarga pasien
mengatakan tidak pernah dirawat di RS sebelumnya.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan pola kesehatannya baik tetapi 3
hari terkahir sebelum masuk Rumah Sakit pasien merasakan nyeri pada kedua
lututnya, lalu perlahan-lahan kedua tungkai sulit digerakkan hingga akhirnya
pasien tidak bisa berjalan.
b. Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 09 April 2018
Jam 11.30 Wita, keluarga pasien mengatakan pasien masi lemas, mulai bisa
menggerakkan telapak kaki kanan dan kiri,jari tangan kiri seperti jempol,telunjuk
dan jari tengah, pasien berbicara terdengar tidak jelas.
 c. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut pasien agak bersih
2) Kebersihan Kulit : Kulit klien agak bersih. Klien dibantu oleh istri dan
anaknya bersih-bersih selama dirawat di Rumah Sakit
3) Hygiene Rongga Mulut : Rongga mulut klien kotor dan bau. Klien belm
pernah menyikat gigi selama dirawat.

2. Pola Nutrisi Metabolik

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien
menghabiskan porsi makannya, pasien makan 3 kali sehari
2) Keadaan saat sakit : pasien terpasang NGT, dan diberikan jadwal pemberian
nutrisi yang teratur
b. Data Objektif
1) Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien tampak berisi.
2) Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : rambut klien tidak mudah rontok dan sudah beruban
Hidrasi kulit : turgor kulit klien baik
Rongga mulut : rongga mulut klien kotor dan bau
Kemampuan mengunyah : klien tidak mampu mengunyah / terpasang NGT
Lidah : lidah klien tampak agak bersih dan tidak ada keputihan
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

ABDOMEN
Inspeksi :
a. Bentuk Perut Cekung.
b. Ada bayangan vena
c. Ada benjolan Massa
d. Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri pada abdomen dan vesika urinaria
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
 HEPAR & LIEN
Inspeksi
a) Bentuk perut cekung
b) Tidak ada penonjolan hepar dan lien
c) Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak

3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi ± 3 kali
sehari dengan warna kuning jernih.
b) Pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning kecoklat-
coklatan
2) Keadaan saat sakit:
a) Pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar menggunakan pispot
b) Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar
b. Data Objektif
1) Observasi
1) Pola eliminasi BAK klien menggunakan pispot dengan frekuensi yang
tidak diketahui, warna kuning jernih, bau amoniak.
2) Pola eliminasi BAB klien menggunakan pispot, konsistensi padat, warna
feses kuning kecoklat-coklatan.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah berolahraga, akitivitas yang
dilakukan klien setiap hari hanya bekerja
2) Keadaan saat sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak bisa melakukan aktivitas
karena tidak bisa menggerakkan tubuhnya
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Semua
kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
3) Aktivitas harian:
Makan : (3) Keterangan :

Mandi : (2) 0 : Mandiri

Berpakaian : (2) 1 : Bantuan Alat

Kerapian : (2) 2 : Bantuan Orang

BAB : (2) 3 : Bantuan Orang Dan Alat

BAK : (3) 4 : Bantuan Penuh

Mobilisasi ditempat tidur: (2)

Ambulasi : Mandiri/Tongkat/Kursiroda/Tempat tidur
Postur Tubuh :
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan anggota gerak
hanya sulit menggerakkan tubuhnya
Kekuatan tonus otot : 0 0
1 1

Thoraks dan Pernapasan

Inspkesi:
a) Tidak terdapat otot bantu pernapasan
b) Pernapasan 22 x/menit
c) Pola napas reguler
d) Tidak ada bunyi napas tambahan
e) Tidak ada sianosis
Palpasi: Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi: Terdengar bunyi sonor.
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas normal (vesikuler)
b) Suara Ucapan : Terdengar kurang jelas.
c) Suara Tambahan : Tidak terdengar bunyi suara tambahan.
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang tidak
menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan pola tidur malam
sekitar ± 7-8 jam.
b) Pasien mengatakan tidak ada kebiasan sebelum tidur
2) Keadaan saat sakit
a) Keluarga pasien mengatakan pasien mudah terbangun dikarenakan kram
pada kedua kaki yang dirasakan pada seluruh tubuhnya.
b) Pola tidur pada siang hari tidak efektif biasanya ± 1 jam.

6. Pola Persepsi Kognitif

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak ada gangguan fungsi
persepsi, penglihatan normal, tidak ada gangguan pendengaran, pengecapan
atau gangguan lainnya.
2) Keadaan saat sakit
Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien tidak ada gangguan
penglihatan, fungsi pendengaran baik.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit ia mampu mengambil
keputusan dengan baik dan mandiri.
2) Keadaan saat sakit
Pasien memikirkan bagaimana ia dapat sembuh dengan segera
b. Data Objektif
1) Observasi
1) Kontak mata : Pandangan focus
2) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat dengan
baik.
 3) Suara dan tata bicara : Pasien berbicara dengan koperatif menggunakan
bahasa Indonesia dan bahasa bugis

8. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga pasien mengatakan jika pasien tinggal bersama anak dan
istrinya
b) Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga, teman,
dan tetangga sangat baik.
2) Keadaan saat sakit
Sejak sakit pasien selalu ditemani oleh anak dan istrinya, dan banyak
keluarganya yang membesuk.
b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan pasien dengan istri dan anaknya yang merawatnya sangat baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.

9. Pola Nilai Kepercayaan

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien rutin dalam shalat 5 waktu.
2) Keadaan saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien hanya berdoa untuk kesembuhannya
b. Data Objektif
Observasi : Pasien sering berdzikir.

G. DATA PENUNJANG
1. Kimia Darah Tanggal, 07 April 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Fungsi Hati
Protein Total 9.0 6.6 – 8.7 gr/dl
Albumin 3.4 3.5 – 5.0 gr/dl
 Fraksi Lipid
Kolesterol Total 180 200 mg/dl
Kolesterol HDL 51 L ( > 55) ; P (>65) mg/dl
Kolesterol LDL 96 < 130 mg/dl
Trigliserida 80 200 mg/dl
Kimia Lain
Asam Urat 5.0 P (2.4 – 5.7) ; L (3.4 – 7.0) mg/dl

Elektrolit
Natrium 136 136 - 145 mmol/l
Kalium 4.6 3.5 - 5.1 mmol/l
Klorida 98 97 – 111 mmol/l

H. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan

Jenis cairan Kegunaan

1. RL 0,9% 20 tetes/menit Kandungan kaliumnya bermanfaat :

 Untuk konduksi saraf dan otak
 Mengganti cairan hilang karena dehidrasi,
syok hipovolemik dan kandungan
natriumnya menentukan tekanan osmotic
pada pasien

2. Terapi obat-obatan
Nama obat Dosis
Injeksi :
Mecobalamin 1 amp / 24 jam
omeprazole 40 mg / 24 jam

Oral :
Amlodipine 5 mg / 24 jam
N-ace 200 mg / 8 jam / orl
Zinc 20 mg / 24 jam
B.com 2 tab / 8 jam
 Pujimin 2 kaps / 8 jam
Meloxicam 7,5 mg / extra
Im boost force 1 tab / 24 jam
 KLASIFIKASI DATA

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

1. Kesadaran compos mentis 1. Pasien mengatakan lemas pada seluruh
2. Pasien tampak terbaring lemah tubuh
3. Pasien tampak dibantu oleh keluarga 2. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
dan perawat untuk memenuhi segala bisa menggerakkan seluruh tubuhnya
kebutuhannya 3. Keluarga klien mengatakan BAB dan
4. Terpasang infus RL 20 Tp BAK lancar
5. Terpasang NGT 4. Pasien berbicara terdengar tidak jelas
6. Pasien tidak bisa menggerakkan
tubuhnya
7. TTV
TD : 129 / 94 mmHg
N : 110 x/i
S : 37 0C
P : 22 x/i
 ANALISA DATA

NO. DATA MASALAH

1 DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien masi lemas
pada seluruh tubuh
DO :
Keluarga pasien Nampak membantu semua
kebutuhan dan aktivitas pasien
Hambatan Mobilitas Fisik
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak tidak bisa menggerakkan
tubuhnya
 Kekuatan tonus otot :
0 0
1 1
2. DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien saat berbicara
tidak jelas
DO :
Hambatan komunikasi
 Klien nampak berbicara tidak jelas
verbal
 TTV
TD : 129 / 94 mmHg
N : 110 x/i
S : 37 0C
P : 22 x/i
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA
DITEMUKAN TERATASI
1. Hambatan Mobilitas Fisik 09 April 2018 -
berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
Definisi : keterbatasan pada pergerakan
fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah
Domain : 4
Kelas : aktivitas / istirahat
Kode : 00085

2. Hambatan komunikasi verbal 10 April 2018 -

berhubungan dengan gangguan
system saraf pusat
Definisi : Penurunan, pelambatan atau
ketiadaan kemampuan untuk menerima,
memproses, mengirim,dan/ atau
menggunakan system symbol
Domain : 5 persepsi/kognisi
Kelas 5 : komunikasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
(NOC) (NIC)
1 Hambatan Mobilitas Fisik b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 0224 Terapi Latihan ; Mobilitas
penurunan kekuatan otot jam, pasien akan menunjukkan mobilisasi dengan Domain 1 : Fisiologis; Dasar
DS : kriteria hasil : Kelas A : Manajemen Aktivitas dan Latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak Mobilitas (0208) : 1. Menentukan keterbatasan gerakan sendi dan
bisa menggerakkan ekstremitas atas dan Domain 1 : Kesehatan Fungsional berpengaruh pada fungsi
bawahnya Kelas C : Mobilitas 2. Ajarkan latihan ROM
DO : 1. 020801 Koordinasi Gerakan sendi dan otot 3. Menjelaskan kepada klien/keluarga tujuan dan
 Keluarga pasien nampak membantu berirama teratur rencana untuk latihan bersama
semua kebutuhan dan aktivitas pasien 2. 020802 Mampu memposisikan tubuh 4. Memantau lokasi dan sifat ketidaknyamanan
 Pasien tampak lemah 3. 020814 Mudah melakukan pergerakan atau nyeri selama gerakan/aktivitas
 Pasien tampak tidak bisa 5. Melakukan langkah-langkah pengendalian
menggerakkan tubuhnya nyeri sebelum memulai latihan bersama
6. Melindungi klien dari trauma selama latihan
7. Membantu dengan gerak sendi berirama
teratur dalam batas rasa sakit, daya tahan dan
mobilitas sendi
2 DS : Komunikasi mengekspresikan Mendengar aktif
Keluarga pasien mengatakan pasien  Dapat menjawab pertanyaan yang  Libatkan keluarga untuk membantu
berbicara tidak jelas diajukan perawat memahami atau memahamkan informasi
DO :  Dapat mengerti dan memahami pesan- dari dan ke klien
 Klien nampak berbicara tidak jelas pesan melalui gambar  Dengarkan setiap ucapan klien dengan
 TTV  Dapat mngekspresikan perasaannya penuh perhatian
TD : 129/ 94 mmHg secara verbal maupun nonverbal  Gunakan kata kata sederhana dan pendek
N : 110 x/i dalam komunikasi dengan klien
0
S : 37 C  Dorong klien untuk mengulang kata kata
P : 22 x/i  Berikan arahan atau perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan klien
 Lakukan speech-language terapi setiap
interaksi dengan pasien
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.H

No. RM : 838042
Kamar/Bed : VIP 2
Diagnosis Nama Jelas &
Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Paraf
Keperawatan
Hambatan Senin , 09 Apr 0740 perawatan tirah baring S: Lucky
mobilitas fisik 2018 07.45 1. memposisikan sesuai body aligment yang a. Keluarga pasien mengatakan pasien Indrayani
tidak bisa menggerakkan seluruh
tepat
tubuhnya
Hasil : b. Kelurga pasien mengatakan setiap
Posisi semi fowler aktivitas dan kebutuhan selalu
09.00 2. Membantu mobilisasi pasien setiap 2 jam dibantu
Hasil : O:
Posisi sim kanan dan kiri a. Pasien tampak lemah
b. Pasien tampak hanya berbaring
11.25 3. Memonitor kondisi kulit pasien
ditempat tidur
Hasil : c. Aktivitas pasien nampak dibantu
Tidak terdapat luka pada belakang pasien keluarga seperti mau makan,minum,
BAB & BAK, personal hygiene, dan
12.15 4. Membantu melakukan ROM
mengubah posisi
Hasil : A:
Dibantu oleh perawat dan keluarganya Hambatan mobilitas fisik
13.00 5. Memonitor komplikasi dari tirah baring Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, pasien akan
Hasil : Tidak ada komplikasi menunjukkan mobilisasi dengan kriteria
hasil :
 0208 mobilisasi
a. 020802 Penampilan posisi tubuh
gangguan sedang
b. 020814 berpindah dengan mudah
gangguan sedang
P : Lanjutkan intrvensi
0740 Perawatan tirah baring
Hambatan Selasa , 10 Apr 17.00 1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital S: Lucky
komunikasi 2018 Hasil : a. Keluarga pasien mengatakan pasien Indrayani

verbal TD: 155/83 mmHg, N: 74 x/i, P : 22 x/menit, berbicra tidak jelas

S: 36,7ºC O:
17.40 2. Melibatkan keluarga untuk membantu a. Nampak pasien berbicara tidak
memahami atau memahamkan informasi dari jelas
dan ke klien TTV : TD: 155/83 mmHg, N: 74
17.55 3. Mendengarkan setiap ucapan klien dengan x/i, mmHg, P : 22 x/menit, S:
penuh perhatian 36,7ºC
18.45 4. Menggunakan kata – kata sederhana dan A : Masalah hambatan komunikasi verbal
pendek dalam komunikasi dengan klien belum teratasi
19.00 5. Mendorong klien untuk mengulang kata – kata P : Lanjutkan intervensi
atau perintah yang sederhana setiap  Libatkan keluarga untuk membantu
memberikan interaksi dengan klien. memahami atau memahamkan
informasi dari dan ke klien
 Dengarkan setiap ucapan klien
dengan penuh perhatian
 Gunakan kata kata sederhana dan
 pendek dalam komunikasi dengan
klien
 Dorong klien untuk mengulang kata
kata
 Berikan arahan atau perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan
klien
 Lakukan speech-language terapi
setiap interaksi dengan pasien
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.H

No. RM : 838042
Kamar/Bed : VIP 2
Diagnosis Nama Jelas &
Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Paraf
Keperawatan
Hambatan rabu, 11 April 0740 perawatan tirah baring S: Lucky
mobilitas fisik 2018 09.45 1. memposisikan sesuai body aligment yang a. Keluarga pasien mengatakan pasien Indrayani
tidak bisa menggerakkan seluruh
tepat
tubuhnya
Hasil : b. Kelurga pasien mengatakan setiap
Posisi semi fowler aktivitas dan kebutuhan selalu
10.00 2. Membantu mobilisasi pasien setiap 2 jam dibantu
Hasil : O:
Posisi sim kanan dan kiri a. Pasien tampak lemah
b. Pasien tampak hanya berbaring
10.15 3. Memonitor kondisi kulit pasien
ditempat tidur
Hasil : c. Aktivitas pasien nampak dibantu
Tidak terdapat luka pada belakang pasien keluarga seperti mau ke makan, BAB
& BAK, personal hygiene, dan
11.20 4. Membantu melakukan ROM
mengubah posisi
Hasil : A:
Dibantu oleh perawat dan keluarganya Hambatan mobilitas fisik
11.44 5. Memonitor komplikasi dari tirah baring Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, pasien akan
Hasil : Tidak ada komplikasi menunjukkan mobilisasi dengan kriteria
hasil :
 0208 mobilisasi
a. 020802 Penampilan posisi tubuh
gangguan sedang
b. 020814 berpindah dengan mudah
gangguan sedang
P : Lanjutkan intrvensi
0740 Perawatan tirah baring