BAB 3

TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN
A. KLIEN
Nama : TN. K
Tempat/ Tanggal lahir/ umur : 02-06-2001/19 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama / suku : Islam/ Melayu
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat rumah : Taman Raya THP 1

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. A
Alamat : Nongsa
Hubungan dengan klien : HRD Pasien

C. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh
2. Diagnosa Medik
Saat Masuk
Saat Pengkajian
: IGD
:
: VL, skin loss
: fraktur digiti I + amputatum digiti II – IV

D. KEADAAN UMUM
1. Keluhan Utama: Nyeri pada digiti I dan V manus dekstra.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan nyeri pada jari digiti I-V
terjepit mesin press di tempat pasien bekerja. Perdarahan aktif 60-70 cc , digiti II-IV
terputus, tampak luka robek di digiti I dan V, akral dingin dan berkeringat wajah
tampak pucat, pasien tampak meringis memegangi tangan.
3. Kesadaran
Kualitatif : COMPOSMENTIS (CM )
Kuantitatif
Coma Glasglow Scale : Respon Motorik: 4
Respon Bicara : 6
Respon Membuka Mata : 5
Tanda Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 130/90 mmhg
b. Denyut nadi : 90x/I
c. Pernafasan : 24x/I
d. Suhu : 35,8C0
 E. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : -
2. Lingkar kulit tricap : -
3. Tinggi badan : 165 cm
BB : 57 kg
IMT : BB: TB.TB = 57: 1,65.1,65
Catatan : : IMT RENDAH

F. GENOGRAM PASIEN
Keluarga Pasien Keluarga Istri Pasien

pasien

Ket:
: Laki Laki
: Perempuan
: Meninggal
G. PATHWAY FRAKTUR
 PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( 11 POLA GORDON )
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami:
Kapan: Catata:
- - -

a. Data Subjektif
1. Keadaan Sebelum Sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat berkativitas seperti biasa, pasien
merokok sebungkus perhari.
2. Keadaan Sejak Sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit semenjak sakit pasien , tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasanya, karena tangan masih sering merasa nyeri.
b. Data Objektif:
Pasien tampak memegangi tangan.

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

a. Data Subjektif
1. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit iya makan dengan teratur, nafsu makan baik,
dan minum air putih 8 gelas/ hari.
2. Keadaan sejak sakit
Pasien memngatakan sejak sakit tidak ada penurunan nafsu makan tapi sering
mual.
b. Data Objektif
Nafsu makan pasien baik, pasien menghabiskan 1 porsi makanan
IMT Pasien : BB: TB.TB = 54: 1,70.1,70
Kes: IMT Rendah

C. POLA ELIMINSAI
a. Data Subjektif
1. Keadaan sebelum sakit:
BAK: Urin kuning jernih frekuensi 6/7 kali/ hari
BAB: 1 kali/ hari setiap pagi tidak keras dan tidak cair
2. Keadaan Semenjak Sakit:
BAK: Warna Urin kuning jernih frekuensi 6/7 kali/ hari
BAB: 1 kali / hari sekali pada pagi hari
b. Data Objektif
-
D. POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN
a. Data Subjektif
1. Sebelum sakit:
Pasien melakukan aktifitasnya seperti biasanya dan dapat melakukan aktifitasnya secara
mandiri tanpa bantuan
2. Saat Sakit:
Paien tidak dapat memenuhi aktifitasnya sediri karna merasa nyeri.
b. Data Objektif
No. 0 1 2 3 4
Makan/ 
minum
Berpakaian 
Personal 
Hygine
Toilet 
training
Mobilisasi 

Keterangan
1 : Mandiri
2 : Dibantu Sebagian
3 : Perlu bantuan orang lain
4 : Perlu bantuan orang lain dan alat
5 : Tergantung atau tidak mampu

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

a. Data Subjektif:
1. Sebelum sakit:
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur dengan teratur 6-7 jam/hari konsisten
2. Saat sakit
Pasien mengatakan semenjak sakit pasien masih tidur teratur 6-7 jam/ hari tidak ada
ganguan

b. Data Objektif
No. Keterangan
1. Waktu Tidur 6-7 jam
2. Jumlah 1 jam siang hari dan 6 jam malam hari
3. Frekuensi Konsisten
4. Kalitas/ sering Terbangun  Terbangun bila nyeri
karenatangan tersentuh
5. Insomnia Tidak
6. Somnabulisme Tidak
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan sensori pandangan, penghidu, peraba
pasien juga mengatakan nyeri di rasakan di jari skala 7, pasien mengatakan sakitnya
merupakan ganguan untuk aktivitas sehari hari
a. Data Sebelum sakit
sebelum sakit pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada sensori baik pengelihatan,
perasa, penghidu dan pendengaran.
b. Data Saat Sakit
pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada sensori baik pengelihatan, perasa,
penghidu dan pendengaran .pasien mengatakan masih bisa merasakan nyeri dan berusaha
melakukan tindakan yang mengurangi nyeri
2. Data Objektif
Pasien tidak memiliki masalah di pola persepsi kognitif hal ini ditunjukan pasien
mampu menjawab dan merespon setiap pertanyaan dengan baik

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Data Sebelum Sakit
sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada bgian tubuh yang paling di sukai
b. Data Sesudah sakit
setelah sakit pasien mengatakan tidak dapat menggenggam mengunakan tangan
kanannya pasien mengatakan dirinya terbiasa beraktivitas dan sering mengunakan tangan
kanan
2. Data Objektif
Pasien tampak membiasakan diri menggunakan tangan kiri .
3. Pengkajian nyeri
a. Provokatif
Terputusnya kontiunitas jaringan.
Hal hal yang memperbaiki keadaan : posisi tangan, terapi analgetic.
b. Quality
Nyeri seperti berdenyut-denyut, pasien tampak meringis menahan sakit.
c. Region
Digiti I dan V manus dextra.
S,t
H. POLA PERAN DAN HUBUNGNA DENGNA SESAMA
1. Data Subjektif
a. Sebelum sakit
 pasien mengatakan sebelum sakit pasien bias bekerja dan berkumpul bersama teman-
teman.
b. sesudah sakit
pasien mengatakan semenjak sakit pasien tidak dapat bekerja dan berkumpul denan
teman-temannya karena sedang di rawat.

2. Data Objektif
Pasien tidak memiliki masalah dalam pola hubungan dengan sesama

I. POLA REPRODUKSI SEKSUALITAS

1. Data subjektif
a. sebelum sakit
Tidak di kaji
b. sesudah sakit
Tidak di kaji.
2. Data Objektif
-
J. POLA MEKALISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subjektif
a. sebelum sakit
pasien mengatakan sebelum sakit pasien sering jalan2 dengan keluarga untuk refresing
dan menghilangkan stres
b. setelah sakit
pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat kembali berkumpul dengan teman-
teman serta keluarganya.
2. Data Objektif
Tidak ada di temukan masalah pada mekanisme koping dan toleransi stres pada pasien

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan setiap jumat pergi ke masjid untuk beribadah dan menjalankan
ibadah sesuai aturan agamnya
b. Saat sakit
Pasien tampak selalu berdoa sebelum makan dan sebelum tidur
2. Data Objektif
Tidak ada masalah dalam sistem kepercayaan pasien.

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi mata : Simetris
b. Kelopak Mata : Normal
c. Konjunngtiva : An anemis
 d. Kornea : Jernih
e. Pemakaian kaca mata : Tidak
f. Fungsi penglihatan : Dapat Melihat pada jarak 2M tanpa kaca mata

2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun Telingan : Simetris, Tidak ada kelainan
b. Pemakaian alat bantu dengar : Tidak ada

3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan / gangguan wicara : Tidak
b. Pemakaian Alat Medik : Tidak

4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan : 24/menit
b. Irama : cepat
c. Kedalaman : dalam
d. Jalan nafas : Tidak ada sumbatan
Usaha Nafas : Tidak
e. Adanya Otot Bantu Nafas Perut : Tidak

5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : 109 x/menit
 Irama : cepat
 Denyut : kuat
 Tekanan darah : 130/90 mmhg
 Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
 Temperatur kulit : 35,8C0
 Warna kulit : Pucat
 Pengisian kapiler : < 3 detik
 Akral/ Ektremitas Teraba Dingin

6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : Ya
b. Kelainan hematologi : Tidak
c. Pendarahan susah berhenti : Ya
d. Mimisan : Tidak

7. SYSTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
b. Glasgow coma scale (GCS) :
1. Respon membuka mata ( Eye=E) :4
2. Respon motorik ( Motorik M ) :5
 3. Respon verbal (Verbal V) :6
15
c. Peningkatan tekanan intrakranial (-)
d. Kelainan pernafasan (-)

8. SISTEM PENCERNAAN
a. Keadaan mulut
1. Gigi :( bersih tidak ada karies)
2. Gigi palsu : (-)
3. Stomatis :(-)
4. Lidah kotor : (tidak)
5. Hipersalivasi : (tidak)
b. Muntah
1. Isi :-
2. Warna :-
c. Mual : (tidak)
d. Nafsu makan : ( normal )
e. Nyeri daerah perut : ( tidak )
1. Rasa penuh di mulut : ( tidak )
2. Karakteristik nyeri : (tidak)
f. Kebiasaan BAB
1. Diare : (-)
2. Konsistensi veses : ( lembek )
3. Warna veses : ( kuning kecoklatan )
4. Konstipasi : ( tidak )
5. Bising usus : ( 16x/menit)
g. Keadaan abdomen : (tidak)

9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah :
b. Nafas berbau keton : (-)
c. Kelainan endokrin : (-)
d. Data yang menunjang : (-)

10. SISTEM UROGENITAL

1. Perubahan pola kemih : (-)
2. Kebiasaan BAK
a. Pola rutin : 6x/hari
b. Jumlah atau jam : 300cc/6 jam
c. Warna : kuning jernih
 3. Distensi ketegangan kandung kemih : (-)
a. Keluhan sakit pinggang : (-)
b. Kelainan atau penyakit kelamin : (-)

11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : baik
b. Warna kulit : pucat
c. Keadaan kulit : berkeringat
d. Keadaan rambut
1. Tekstur : baik
2. Kebersihan : tidak kotor

12. SISTEM MUSKULOSKLETAT

a. Uji kekuatan otot
1. Ekstremitas atas : KIRI : 5
: KANAN : 5 5 5
2. Ekstremitas bawah : KIRI : 5 5 5
: KANAN : 5
b. Kesulitan dalam pergerakan : (-)
c. Sakit pada tulang sendi : (tidak)

13. SISTEM IMUNITAS/ KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : 38,5 C
b. Berat badan sebelum sakit : 57 kg
c. Berat badan setelah sakit : 57 kg
d. Pembesaran kelenjar getah bening : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
( RADIOLOGI ) :
1. Fraktur amputation pada phalang proksimal digiti II-IV dan phalang distal digiti V
manus kanan
2. Fraktur phalang distal digiti I

( LABORATORIUM )
NO. PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1. HEMOGLOBIN 17.5 mg/DL 11.5-15.5 g/dl
2. LEUKOSIT 9.22 /MM3 5.000-10.000/MMM3
3. ERITROSIT 5.87
4. UREUM 35 mg/DL 6-20
5. GDS 106 mg/dl
PENATALAKSANAAN MEDIK
NO. TERAPI/ OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
1. INF. FUTROLIT 500CC/8 JAM IV Untuk memenuh
kebutuhan
karbohidrat,
cairan, dan
elektrolit pada
masa sesudah
,sealama dan
sesudah operasi
2. VOMIZOLE 40MG/ 12 JAM IV Untuk
mencegah
peningkatan
kadar asam
lambung
3. DRIP. 500 MG/ 8 JAM IV Sebagai obat
METRONIZAZOL antibiotic,
E pencegahan
infeksi
4. INJ. KETOROLAC 30 MG/ 12 JAM IV K/P Obat anti nyeri

Asam tranexamat 500 mg/ 12 jam iv Obat yang

5 mengatasi
perdarahan
 ANALISA DATA
Nama Klien : TN. K
Tgl Lahir : 02-61-2001
Rekam Medis : 10-37-31
Diagnosisi Medis : TRAUMABLE AMPUTATUM DIGITI I-IV, COMPLEX
WOUND DEBRIDEMENT DIGITI I
NO. SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
( DATA SUBJEKTIF DAN (PENYEBAB) (MASALAH)
OBJEKTIF )
1. DS: Pasien mengatakan nyeri di Fraktur amputation Nyeri akut
digiti I – V manus dextra. pada phalang proksimal
DO: digiti II-IV dan phalang
P:Terputusnya kontiunitas jaringan. distal digiti V manus
Q : Nyeri seperti berdenyut-denyut, kanan Fraktur phalang
R : Digiti I dan V manus dextra. distal digiti I
S : skala nyeri 7
T : nyeri terasa setiap saat
Observasi:
SPO2: 99%
TD: 130/90 MMHG
T/P: 35,8C0 /109X/menit
RR: 24X/menit
Hasil x-ray manus :
TRAUMABLE AMPUTATUM
DIGITI I-IV, COMPLEX
WOUND DEBRIDEMENT
DIGITI I
2. DS: Pasien mengatakan jari Kehilangan kontiuntas Gangguan intergritas
tangan terluka akibat terjepit jaringan kulit
mesin
DO: digiti II- IV terputus hingga
bagian proksimal, digiti V distal
tampak terputus, tampak VL
pada digiti I dan V, luka
kemerahan dan bengkak di
sekitar luka.
Observasi:
SPO2: 99%
TD: 130/90 MMHG
T/P: 35,80/109x/menit
RR: 24X/ menit
 Rencana operasi : traumable
amputatum digiti II – V + complex
debridement digiti I

RUMUSAN DIAGNOSA
NO. DIAGNOSA
1. Nyeri akut b/d Fraktur amputation pada phalang proksimal digiti II-IV dan phalang
distal digiti V manus kanan Fraktur phalang distal digiti I
2. Gangguan intergritas kulit b/d kehilangan kontiunitas jaringan
RENCANA KEPERAWATAN ( NURSING INTERVENSION&NURSING OUTCOME )
Nama : Tn. K
Nomor RM : 10-37-31
Ruangan : Laura
Dokter Yang Merawat : Dr. Fredy SP.B
No. Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Nyeri akut b/d Fraktur Setelah Dilakukan Asuhan Tindakan
amputation pada phalang Keperawatan Selama 3x 1. Manajemen nyeri
proksimal digiti II-IV dan 24 Jam Diharapkan nyeri Observasi
phalang distal digiti V berkurang  Identifikasi lokasi,
manus kanan Fraktur Luaran utama : tingkat karakteristik,durasi,
phalang distal digiti I nyeri : menurun frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
 Indentifikasi skala
1. Luaran Utama nyeri
 Keluhan nyeri 5  Identifikasi respon
(menurun) nyeri non verbal
 Meringisn 5  Indentifikasi factor
( Menurun ) yang memperberat
 Sikap protektif 5 dan memperingan
( menurun ) nyeri
 Tekanan darah 5
(Membaik ) Terapeutik
 Diaforesis 5  Berikan teknik non
(cukup menurun) farmakologis untuk
 Frekuensi nadi 5 mengurangi rasa
( membaik) nyeri
 Tekanan darah 5 Edukasi :
( membaik)  Jelaskan penyebab,
 Pola nafas periode, dan pemicu
( Membaik ) nyeri
 Anjurkan
Luaran tambahan memonitoring nyeri
secara mandiri
 Kontrol nyeri  Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi
 pemberian analgetik

2. Kontrol nyeri
Observasi :
 Identifikasi factor
pencetus dan pereda
nyeri
 Monitor kualitas
nyeri
 Monitor lokasi dan
penyebar nyeri
 Monitor intensitas
nyeri dengan skala
 Monitor durasi dan
frekuensi nyeri
Therapeutik :
 Atur waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
 Informasikan hasil
pemantauan

2 Gangguan intergritas Setelah Dilakukan Asuhan Tindakan

kulit b/d Kehilangan Keperawatan Selama 3x 1. Perawatan integritas kulit
kontiuntas jaringan 24 Jam Diharapkan luaran Observasi:
utama :intergritas kulit  Identifikasi
meningkat Dengan gangguan integritas
Kriteria Hasli: kulit ( perubahan
sirkulasi, perubahan
1. Luaran Utama status nutrisi,
 Kerusakan jaringan penurunan
5 ( menurun ) kelembapan,
 Elastisitas 5 penurunan
(meningkat ) mobilitas)
 Nyeri 5 (menurun) Edukasi :
 Nekrosis 5  Anjurkan
(menurun) meningkatkan
 Perdarahan 5 asupan nutrisi
( Menurun )  Anjurkan
 suhu kulit 5 meningkatkan
(Membaik ) asupan buah dan
sayur
 2. Perawatan Luka
2. Luaran tambahan Observasi :
 Monitor
 Penyembuhan luka karakteristik luka
 Monitor tanda –
tanda infeksi
Therapeutik :
 Lepaskan balutan
dan plester secara
perlahan
 Bersihkan dengan
NACL atau
pembersih non
toksik sesuai
kebutuhan
 Bersihkan jaringan
nekrotik
 Pasang balutas
sesuai jenis luka
 Pertahankan tekhik
steril saat perawatan
luka
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi :
 Kolaborasi
pemberian antibiotic
 PELAKSANAAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. K
Nomor RM : 00-10-37-31
Ruangan : Laura
Tanggal No. Dx Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama
Jelas
25/2/202 1 09.45 Wib Memonitor keadaan pasien
1 Hasil: Ku: sedang, Kes : CM,
Monitoring TTV: A
TD: 130/ 90 MMHG
T/P: 35,8C0/ 109 x/mnt D
RR: 24 x/mnt
SPO2: 98%, I
1 09.50 wib - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi,kualitas, dan intensitas M
nyeri pasien.
Hasil : Pasien mengatakan nyeri di jari A
tangaan, nyeri terasa berdenyut setiap
saat dan menyebar di telapak dan S
punggung tangan.wajah tampak meringis,
pasien memegangi tangannya, akral W
teraba dingin, berkeringat.
1 09.50 wib - Mengidentifikasi skala nyeri. I
Hasil : Skala Nyeri 7 (0-10)
2 10.10 wib - Memonitor karakteristik luka. S
Hasil : terdapat luka terbuka pada tangan
kanan digiti I dan V, sedangkan digiti II – A
IV terputus dibagian proksimal digiti
akibat terpotong mesin di tempat kerja. N
Intruksi dokter : x-ray manus dextra.
Hasil: Fraktur amputation pada G
phalang proksimal digiti II-IV
Fraktur phalang distal digiti V manus G
kanan dan phalang distal digiti I
E
2 10.40 -Melakukan perawatan luka dengan kassa
steril dibasahi NACL 0.9 %. N
Hasil : terdapat perdarahan sekitar 60 –
70 cc, luka sudah di bersihkan dan sudah I
dibalut tekan.

1 10.55 - melanjutkan kolaborasi dokter

pemberian therapy:
- IVFD RL 20 tpm makro
 - drips tramadol 100 Mg
- Inj. Ketorolac 30 Mg iv A
- inj As. Tranexamat 500 mg iv
sesuai kolaborasi dengan dokter di IGD. D
Hasil : terapi telah diberikan .
(menyiapakn pasien untuk cito operasi I
sesuai kolaborasi antara dokter IGD
dengan DPJP Sp. B.) M

A
14.00 Wib Pasien telah selesai operasi jenis tindakan
1,2 yg dilakukan S
- Memonitoring Keadaan Pasien
Hasil: Ku:sedang, Kes : CM, W
TTV:
TD: 130/ 80 MMHG I
T/P: 36,4C0/ 102 x/mnt
RR: 22 x/mnt S
SPO2: 98%
A

1,2 8.30 Wib N

26/2/202 - Memonitor Keadaan pasien,
1 Ku : Sedang, kes : CM G
Monitoring TTV:
TD: 110/ 80 MMHG G
T/P: 36,3C0/ 98 x/mnt
RR: 20 x/mnt E
1 08.30 wib SPO2: 98%,
- Mengengidentifikasi lokasi, N
karakteristik, durasi ,frekuensi, kualitas,
dan intensitas nyeri pasien. I
Hasil : Pasien mengatakan nyeri di jari
tangan post operasi , nyeri terasa
berdenyut saat melakukan pergerakan
1 08.35 dan menyebar di telapak tangan.
-Mengidentifikasi skala nyeri.
Hasil :Skala Nyeri 4 (0-10)
1,2 09.00 Wib
-Melanjutkan hasil kolaborasi dokter
therapy Inj.
- As. Tranexamat 500 Mg
- ketorolac 30 Mg
- vomizole 40 mg iv
sesuai kolaborasi dokter.
Hasil: obat telah diberikan
 2 10.00 wib
-Melakukan perawatan luka dengan
tekhnik steril,luka dirawat dengan Kasa
steril lembab dibasahi dengan Nacl 0,9
%, balutan plester dibuka secara
perlahan.
Hasil : luka sudah dilakukan perawatan.
2 10.05 wib
- Memonitor karakteritik luka.
Hasil: luka berwarna merah muda,
lembab, perdarahan sekitar 0,3 cc

1,2 12.00 Wib

- Mengobservasi Pasien
Monitoring TTV: A
TD: 120/ 80 MMHG
T/P: 36,8C0/ 98 x/mnt D
1 12.05 wib RR: 20 x/mnt
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, I
durasi,frekuensi,kualitas, dan intensitas
nyeri pasien. M
Hasil : Pasien mengatakan nyeri di jari
tangan post operasi , nyeri terasa A
berdenyut saat melakukan pergerakan
1 12.05 wib dan mulai tidak menyebar. S
-Mengidentifikasi skala nyeri.
Hasil : Skala Nyeri : 4 W
1 12.05 wib
-mengedukasi melakukan tekhnik nafas I
dalam dan hypnotherapy.kapan diajarkan
Hasil : pasien mengerti . S
1,2 12.30 wib
- Memonitoring keadaan pasien. A
Hasil : ku : sedang kes: cm
Monitoring TTV: N
TD: 120/ 80 MMHG
T/P: 36,8C0/ 98 x/mnt G
RR: 20 x/mnt
G

E
1 8.00 Wib
- Memonitor Pasien N
27/2/202 Ku : Sedang, kes : CM
1 Monitoring TTV: I
TD: 110/ 80 MmHg
 T/P: 36,7C0/ 88 x/mnt
1 08.05 Wib RR: 20 x/mnt
- Mengobservasi lokasi, karakteristik,
durasi,frekuensi,kualitas, dan intensitas
nyeri pasien.
Hasil : Pasien mengatakan nyeri di jari
tangan post operasi mulai berkurang ,
nyeri terasa berdenyut sesekali saat
1 9.00 Wib tersentuh dan tidak menyebar.
- Mengidentifikasi Skala Nyeri
Hasil : skala nyeri 3 (0-10)
1,2 09.05 wib
- Melanjutkan koalaborasi pemberian
therapy Inj.
- As. Tranexamat 500 Mg
- ketorolac 30 Mg
- vomizole 40 mg iv
- drip Metronidazole 500 mg drips iv
sesuai kolaborasi dengan dokter.
Hasil: obat telah diberikan
2 11.00 wib
-Melakukan perawatan luka dengan
tekhnik steril,luka dirawat dengan Kasa
steril lembab dibasahi dengan Nacl 0,9
%, balutan plester dibuka secara
perlahan.
2 12.00 Wib Hasil : perawatan luka sudah dilakukan.
- Memonitor karakteristik luka.
Hasil : luka berwarna merah muda,
lembab, perdarahan sekitar 0,3 cc apakah
2 12.05 wib masih sm dgn hari ke 2

- Menjelaskan kepada pasien tanda- tanda

infeksi yaitu luka ada nanah,
2 12.30 wib kemerahan,bengkak.

- Mengedukasi pasien agar makan tinggi

kalori dan tinggi protein.
1,2 12.30 wib Hasil : pasien mengerti.

Memonitor keadaan pasien.

Hasil: ku: baik, kes: CM
Monitoring TTV:
TD: 110/ 80 MmHg
T/P: 36,7C0/ 88 x/mnt
RR: 20 x/mnt
 Skala Nyeri ; 3

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. K
Nomor RM : 00-10-37-31
Ruangan : Laura
TGL/JAM NO DP EVALUASI ( SOAP ) NAMA
JELAS
25/2/2021 1 S: Pasien mengatakan nyeri masih terasa Adimas
20.00
O : Obs keadaan umum ,Ku : sedang, Kes : CM
Obs TTV : TD: 130/ 80 MMHG
T/P: 36,4C0/ 102 x/mnt
RR: 22 x/mnt
SPO2: 98%,
 Skala Nyeri : 7, Keluhan nyeri 3 sedang
 Meringis 3 sedang
 Sikap protektif 3 sedang
 Diaphoresis 4 cukup menurun
 Frekuensi nadi 3 sedang
 Pola nafas 4 cukup membaik
 Tekanan darah 4 cukup membaik

A: Nyeri akut sedang 3

P: Lanjutkan intervensi yg mn yg dilanjut

25/2/2021 2 S: Pasien mengatakan luka pada jari tangan Adimas

20.00 WIB kanan.

O: K/U: sedang KES: CM

Monitoring TTV:
TD: 130/ 80 MmHg
T/P: 36,4C0/ 102 x/mnt
RR: 22 x/mnt
 Luka berwarna merah muda, tidak ada
nanah, tidak ada nekrotik .
 Elastisitas cukup sedang 3
 Kerusakan jaringan sedang 3
 Kerusakan lapisan kulit sedang 3
 Nyeri 3 sedang
 Perdarahan 2 cukup meningkat
  Kemerahan sedang 3
 Suhu kulit sedang 3

A: integritas kulit sedang 3

 Elastisitas cukup sedang 3
 Kerusakan jaringan sedang 3
 Kerusakan lapisan kulit sedang 3
 Nyeri 3 sedang
 Perdarahan 2 cukup meningkat
 Kemerahan sedang 3
 Suhu kulit sedang 3

P: lanjutkan intervensi

TGL/JAM NO DP EVALUASI ( SOAP ) NAMA

JELAS
26/1/2021 1 S: Pasien mengatakan nyeri masih terasa Adimas
14.00
O : Obs keadaan umum ,Ku : sedang, Kes : CM
Monitoring TTV:
TD: 120/ 80 MMHG
T/P: 36,8C0/ 98 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Skala Nyeri ;4

A: Nyeri akut cukup menurun 4

 Keluhan nyeri 4 cukup menurun
 Meringis 4 cukup menurun
 Sikap protektif 3 sedang
 Diaphoresis 4 cukup menurun
 Frekuensi nadi 4 cukup membaik
 Pola nafas 5 membaik
 Tekanan darah 5 membaik

P: Lanjutkan intervensi

26/1/2021 2 S: Pasien mengatakan luka pada jari tangan Adimas

14.00 WIB kanan.

O: K/U: sedang KES: CM

Monitoring TTV:
Monitoring TTV:
TD: 120/ 80 MMHG
T/P: 36,8C0/ 98 x/mnt
 RR: 20 x/mnt
Skala Nyeri ; 4
Luka berwarna merah muda, tidak ada nanah,
tidak ada nekrotik.

A: integritas kulit cukup meningkat

 Elastisitas cukup meningkat 4
 Kerusakan jaringan cukup menurun 4
 Kerusakan lapisan kulit cukup menurun
 Nyeri 4 cukup menurun
 Perdarahan cukup menurun 4
 Kemerahan cukup menurun 4
 Suhu kulit 5 membaik

P: lanjutkan inervensi

TGL/JAM NO DP EVALUASI ( SOAP ) NAMA

JELAS
27/1/2021 1 S: Pasien mengatakan nyeri mulai menurun Adimas
14.00
O : Obs keadaan umum ,Ku : sedang, Kes : CM
Monitoring TTV:
Monitoring TTV:
TD: 110/ 80 MmHg
T/P: 36,7C0/ 88 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Skala Nyeri ; 3,

A: Nyeri akut menurun 5

 Keluhan nyeri 5 menurun
 Meringis 5 menurun
 Sikap protektif 5 menurun
 Diaphoresis 5 menurun
 Frekuensi nadi 5 membaik
 Pola nafas 5 membaik
 Tekanan darah 5 membaik

P: Lanjutkan intervensi

27/1/2021 2 S: Pasien mengatakan luka pada jari tangan Adimas

14.00 WIB kanan.

O: K/U: sedang KES: CM

Monitoring TTV:
Monitoring TTV:
Monitoring TTV:
TD: 110/ 80 MmHg
T/P: 36,7C0/ 88 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Skala Nyeri ; 3
Luka berwarna merah muda, tidak ada nanah,
tidak ada nekrotik dan pasien tidak demam.

A: integritas kulit meningkat 5

 Elastisitas cukup meningkat 4
 Kerusakan jaringan sedang 3
 Kerusakan lapisan kulit sedang 3
 Nyeri menurun 5
 Perdarahan cukup menurun 4
 Kemerahan cukup menurun 4
 Suhu kulit membaik 5

P: lanjutkan inervensi